急性/亚急性/慢性脑梗死丨影像诊断要点

急性缺血性脑梗死

概述

• 流向大脑的血流中断导致脑缺血/梗死，产生各种神经功能缺损

影像

• 大动脉(供血区)梗死：通常为楔形；灰质、白质均累及

• 栓塞性梗死：常常呈局灶性/小灶性，位于灰白质交界区

  CT平扫（NECT）

• 血管高密度(特异性高，敏感性低)

• “大脑中动脉(MCA) 致密”征：动脉内急性期血栓

• 50%~70%病例在发病后3小时内灰白质分辨不清

• “岛带征”：岛叶皮质的灰白质分辨模糊

  MR

• 脑实质±动脉内FLAIR高信号

• DWI信号增高+相应ADC值减低

• 灌注MR(或CT) CBF、CBV降低

主要鉴别诊断

• 类似的高密度血管
  

• 脑实质低密度(非血管病因)

病理学

• 严重缺血的核心区：CBF<(6~8cm3) /(100g/min)

• 周围“半暗带”：CBF在(10~20cm3) /(100g/min)

临床要点

• 全世界死亡的第二常见原因
  

• 在美国发病率居第一位

• 治疗：静脉溶栓(症状起始3小时内)；动脉溶栓(6小时内的急性卒中，选择性溶栓)

• (左) 冠状位绘图显示左侧MCA的MI1段闭塞。近端MCA闭塞累及整个MCA供血区，包括由豆纹动脉(穿通动脉)供血的基底节。急性缺血在早期CT上的表现有灰白质交界轻微模糊、基底节模糊不清、岛带征。

• (右) 急性卒中症状的患者，轴位NECT显示左侧MCA高密度征，说明存在急性血栓

• (左) 轴位NECT显示，同左侧相比，右侧颞叶灰白质交界略呈分辨不清， 代表“岛带征”。

• (右) 轴位pCT(CBF) 显示右侧半球血流减低，与超急性期MCA缺血有关。头顶上方层面的CBF和CBV彩图显示MCA供血区大面积楔形缺损。在TTP图像上显示同一区域相似的灌注异常(未提供图像) 。CBV和TTP图像之间无不匹配现象，提示不存在缺血半暗带。

亚急性脑梗死

概述

• 亚急性卒中±出血性转化(HT)

• 亚急性梗死发生在缺血事件起病后大约2~14天

影像

• 最佳诊断要点：脑回肿胀、基底节和皮质强化

• 通常病变呈楔形，血管供血区内累及灰质和白质

• 大约15%~20%的MCA闭塞病例在缺血性梗死初期发生HT，通常在48~72小时

• “2-2-2”规则=2天时开始出现强化，2周时达峰值，到2个月左右消失

• 梗死组织内乳酸峰增高， NAA峰减低

主要鉴别诊断

• 肿瘤

• 静脉性梗死

• 脑炎/大脑炎

临床要点

• 急性发作的局灶性神经功能缺损

• 梗死后1个月内，死因主要为神经系统并发症；复发性卒中死亡比例约为1/4

• 首次梗死后急性抗凝治疗可减低死亡率

诊断纲要

• 增强扫描是界定亚急性期梗死的关键

• 注意病变区内是否存在其他占位性病变(如，肿瘤)

• 建议短期随访，以确认预期的病变演化进程

• (左) 起病后48小时， 轴位NECT显示脑梗死急性期末/亚急性期早期的典型影像表现。注意在左侧MCA分布区，病变呈楔形的低密度区，灰白质均受累。

• (右) 同一位患者，缺血起病后1周，轴位NECT显示脑回样稍高密度区，提示存在出血转化，出血转化通常发生在起病后48~72小时

• (左) 一位亚急性期晚期梗死患者，轴位TIWI C+MR显示右侧MCA分布区呈脑回样强化。

• (右) 同一位患者，矢状位T1WIC+MR显示右侧MCA分布区清晰的脑回样强化。注意在亚急性期晚期梗死缺乏明显的占位效应。

慢性期脑梗死

影像

• 脑组织容积丧失伴病灶边缘胶质细胞增生

• 经典型：脑软化呈楔形

• 血管分布区梗死：累及大脑的较大动脉供血的脑区

• 分水岭梗死：累及大血管之间的交界区脑组织

• 腔隙性梗死：最常见于基底节/丘脑、深部白质

主要鉴别诊断

• 孔洞脑畸形的囊腔

• 蛛网膜囊肿

• 术后/外伤后脑软化

• 低密度的脑肿瘤

病理学

• 容积丧失，胶质细胞增生是其病理标志

临床要点

• 老年伴常见的危险因素

• 局灶性神经功能缺损：表现各异，取决于脑梗死的大小和部位

• 卒中严重程度与卒中后30天内的死亡率密切相关

• 腔隙性梗死是伴血管性痴呆的最常见卒中亚型

诊断纲要

• 评价合并的急性梗死和目前病变是否在同一血管分布区

• 评估基础疾病：颅内、外血管的CTA/MRA检查；如果血管检查阴性，要考虑心源性

• 评估危险因素

• (左) 轴位大体病理(经脑室中部水平切面) 显示左侧MCA慢性期梗死伴脑软化(在经典的大脑中动脉供血区)。注意左侧脑室轻微代偿性扩大 。

• (右) 左侧大脑中动脉供血区慢性期梗死，轴位FLAIR显示经典的MCA分布区脑软化和胶质细胞增生。基底节相对保留。

• (左) 轴位T2WI显示左侧MCA供血区T2高信号。影像表现符合慢性期梗死特征。注意继发于脑组织容积丧失的同侧脑室轻度扩大。

• (右) 同一位患者，MRA显示左侧ICA血流信号缺失。TIWI FS(未提供图像) 证实慢性夹层的血管壁内高信号、左侧ICA血栓形成。

↓ 内容节选自图书：

《脑部影像诊断学》 主译：吴文平 等