膝关节疼痛伴麻木，原来是坐骨神经长了瘤

某位60岁的男性患者，左膝疼痛5年，伴有麻木，左脚间歇性针刺样疼痛。2年前在某当地医院进行了左膝关节镜手术，术后症状无改善，日常活动因上述症状逐渐恶化而受限。

患者否认外伤史及其他合并症。体格检查提示：步幅减小，前脚掌下垂，走路脚跟着地。膝关节检查无局部压痛，没有触及明显肿块。背部检查未见异常。

神经系统检查显示足底感觉减退，和对侧存在差异，并且踝关节背屈力弱，其余全身检查无明显异常。

图1 ：术前X线片

膝关节x线平片检查（图1）显示胫股关节和髌股关节呈现早期退行性改变。超声下可见一均匀、从胫神经的近端到远端大小约为17.4 mm × 85.4 mm的突出肿块。多普勒超声扫查可发现血管受压，肿块质韧受压不变形。实验室检查均正常。

图2  磁共振示：腘窝上方的坐骨神经末端似呈锥形的梭状肿块，T2WI及T1C+GD表现为多发小环形低密度结构。

磁共振成像（MRI）（图2）显示位于腘窝区上方的坐骨神经末端呈锥形的梭状肿块，T2WI及T1C+GD示多发小环形低密度结构，腘窝血管正常，关节内未见明显病变。

『肌电图检查』结果提示：下肢神经传导振幅正常，潜伏期正常，SNAP正常，胫神经支配区域的腓肠肌表现出失神经支配现象，有神经源性损伤表现，腓总神经检测正常。

图3  术中图像。（a）原位神经鞘瘤。（b）切除神经鞘瘤后的胫神经和腓总神经。（c） 2.6 cm × 1.8 cm的瘤体。

手术治疗（图3）从后路入路，在腘窝折痕处开s形切口，仔细分离局部粘连组织，保护好神经，纵向切开神经外膜，沿神经干逐层分离肿块，小心分离包绕在肿块周围的神经束，并完整切除，随后缝合神经外膜，冲洗切口并逐层关闭切口。

图4  组织病理学分析（a-c），术后病理诊断为神经鞘瘤

术后2周对患者进行评估：膝部疼痛、麻木和踝关节背屈力弱得到改善。

『周围神经鞘瘤』起源于周围神经的施万细胞，分布广泛，可出现在浅表组织（皮肤和皮下区域）、深层组织（包括中枢神经系统）及胃肠道系统，是由一种或多种外周神经纤维细胞类型的肿瘤组成。

主要的细胞类型为施万细胞，是神经嵴来源的梭形细胞，形成神经内膜的最内层，与神经纤维的形成和功能密切相关。下肢的周围神经鞘瘤常见于胫后神经，累及坐骨神经的神经鞘瘤较罕见，良性坐骨神经鞘瘤一般呈单发、边界清、包膜良好。

周围神经鞘瘤每年发病率为0.3 - 0.4 /10万例，是一种生长缓慢的肿瘤。需与平滑肌瘤、恶性周围神经鞘肿瘤（MPNSTs）、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤和黑色素瘤等相鉴别。

『膝关节疼痛』是老年人最常见的非创伤性症状，诊疗时需要详细了解病情并进行全面的体格检查，否则容易出现误诊误治，增加患者痛苦和治疗费用。

作为最常见的区域性肌肉骨骼疼痛之一，55岁以上人群中膝关节疼痛的发生率达25%，通常疼痛症状有明显的特征：如部位、疼痛特点、严重程度和持续时间等。

引起膝关节疼痛的有膝关节前侧疾病，包括轻微半月板撕裂、Hoffa脂肪垫综合征、股四头肌和髌骨肌腱病变、Osgood-Schlatter病、滑囊炎、Plica综合征、髌骨半脱位、髌股疼痛、髌骨软骨软化症和髌骨应力性骨折等。

引起膝关节外侧疼痛的有髂胫束肌腱病变和外侧副韧带扭伤。引起膝关节内侧疼痛有内侧副韧带扭伤和滑囊炎。腘窝囊肿可引起膝关节后部疼痛。

神经鞘瘤的临床表现并无特异性，主要表现为局部压迫，如神经根痛、神经失用症状或感觉异常、Tinel征阳性，诊断较为困难。

影像学检查有助于排除不同的病因和描述病变的确切位置，而MRI是神经鞘瘤阳性率最敏感的检查。超声也可快速识别出神经鞘瘤占位，超声下一般显示为椭圆形或类圆形肿块，质韧，边界较清楚，沿神经干区域走行，为异质性病变伴囊性变性，超声扫查时局部压迫可见血流闭塞，而神经鞘瘤无改变。

神经鞘瘤的临床特点常无特异性，详细的病史、全面的体格检查和一些特殊检查相当重要，需要排除膝关节疼痛的关节外原因，避免诊断延误。手术切除是首选的治疗措施，疼痛缓解和功能恢复效果较好，并且复发率和恶性率低。

参考文献：Collen Sandile Nkosi, Nyiko Zakaria Chauke Schwannoma of the Sciatic Nerve as a Cause of Extra-articular Knee Pain: Case Report and Literature Review[J].Journal of Orthopaedic Case Reports Volume 13 Issue 9 September 2023 Page 93-98.