膝关节疼痛伴麻木,原来是坐骨神经长了瘤

2023-12-26 疼痛之声 疼痛之声 发表于上海

『膝关节疼痛』是老年人最常见的非创伤性症状,诊疗时需要详细了解病情并进行全面的体格检查,否则容易出现误诊误治,增加患者痛苦和治疗费用。

某位60岁的男性患者,左膝疼痛5年,伴有麻木,左脚间歇性针刺样疼痛。2年前在某当地医院进行了左膝关节镜手术,术后症状无改善,日常活动因上述症状逐渐恶化而受限。

患者否认外伤史及其他合并症。体格检查提示:步幅减小,前脚掌下垂,走路脚跟着地。膝关节检查无局部压痛,没有触及明显肿块。背部检查未见异常。

神经系统检查显示足底感觉减退,和对侧存在差异,并且踝关节背屈力弱,其余全身检查无明显异常。

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图1 :术前X线片

膝关节x线平片检查(图1)显示胫股关节和髌股关节呈现早期退行性改变。超声下可见一均匀、从胫神经的近端到远端大小约为17.4 mm × 85.4 mm的突出肿块。多普勒超声扫查可发现血管受压,肿块质韧受压不变形。实验室检查均正常。

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图2  磁共振示:腘窝上方的坐骨神经末端似呈锥形的梭状肿块,T2WI及T1C+GD表现为多发小环形低密度结构。

磁共振成像(MRI)(图2)显示位于腘窝区上方的坐骨神经末端呈锥形的梭状肿块,T2WI及T1C+GD示多发小环形低密度结构,腘窝血管正常,关节内未见明显病变。

『肌电图检查』结果提示:下肢神经传导振幅正常,潜伏期正常,SNAP正常,胫神经支配区域的腓肠肌表现出失神经支配现象,有神经源性损伤表现,腓总神经检测正常。

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图3  术中图像。(a)原位神经鞘瘤。(b)切除神经鞘瘤后的胫神经和腓总神经。(c) 2.6 cm × 1.8 cm的瘤体。

手术治疗(图3)从后路入路,在腘窝折痕处开s形切口,仔细分离局部粘连组织,保护好神经,纵向切开神经外膜,沿神经干逐层分离肿块,小心分离包绕在肿块周围的神经束,并完整切除,随后缝合神经外膜,冲洗切口并逐层关闭切口。

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图4  组织病理学分析(a-c),术后病理诊断为神经鞘瘤

术后2周对患者进行评估:膝部疼痛、麻木和踝关节背屈力弱得到改善。

『周围神经鞘瘤』起源于周围神经的施万细胞,分布广泛,可出现在浅表组织(皮肤和皮下区域)、深层组织(包括中枢神经系统)及胃肠道系统,是由一种或多种外周神经纤维细胞类型的肿瘤组成。

主要的细胞类型为施万细胞,是神经嵴来源的梭形细胞,形成神经内膜的最内层,与神经纤维的形成和功能密切相关。下肢的周围神经鞘瘤常见于胫后神经,累及坐骨神经的神经鞘瘤较罕见,良性坐骨神经鞘瘤一般呈单发、边界清、包膜良好。

周围神经鞘瘤每年发病率为0.3 - 0.4 /10万例,是一种生长缓慢的肿瘤。需与平滑肌瘤、恶性周围神经鞘肿瘤(MPNSTs)、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤和黑色素瘤等相鉴别。

『膝关节疼痛』是老年人最常见的非创伤性症状,诊疗时需要详细了解病情并进行全面的体格检查,否则容易出现误诊误治,增加患者痛苦和治疗费用。

作为最常见的区域性肌肉骨骼疼痛之一,55岁以上人群中膝关节疼痛的发生率达25%,通常疼痛症状有明显的特征:如部位、疼痛特点、严重程度和持续时间等。

引起膝关节疼痛的有膝关节前侧疾病,包括轻微半月板撕裂、Hoffa脂肪垫综合征、股四头肌和髌骨肌腱病变、Osgood-Schlatter病、滑囊炎、Plica综合征、髌骨半脱位、髌股疼痛、髌骨软骨软化症和髌骨应力性骨折等。

引起膝关节外侧疼痛的有髂胫束肌腱病变和外侧副韧带扭伤。引起膝关节内侧疼痛有内侧副韧带扭伤和滑囊炎。腘窝囊肿可引起膝关节后部疼痛。

神经鞘瘤的临床表现并无特异性,主要表现为局部压迫,如神经根痛、神经失用症状或感觉异常、Tinel征阳性,诊断较为困难。

影像学检查有助于排除不同的病因和描述病变的确切位置,而MRI是神经鞘瘤阳性率最敏感的检查。超声也可快速识别出神经鞘瘤占位,超声下一般显示为椭圆形或类圆形肿块,质韧,边界较清楚,沿神经干区域走行,为异质性病变伴囊性变性,超声扫查时局部压迫可见血流闭塞,而神经鞘瘤无改变。

神经鞘瘤的临床特点常无特异性,详细的病史、全面的体格检查和一些特殊检查相当重要,需要排除膝关节疼痛的关节外原因,避免诊断延误。手术切除是首选的治疗措施,疼痛缓解和功能恢复效果较好,并且复发率和恶性率低。

参考文献:Collen Sandile Nkosi, Nyiko Zakaria Chauke Schwannoma of the Sciatic Nerve as a Cause of Extra-articular Knee Pain: Case Report and Literature Review[J].Journal of Orthopaedic Case Reports Volume 13 Issue 9 September 2023 Page 93-98.

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