肾上腺原始神经外胚层肿瘤1例
2017-12-01 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
综合国内外文献报道，原始神经外胚层肿瘤的特点是病史较短，病势凶险，肿瘤极具浸润性，常表现为局部复发和远处转移，死亡率高。手术联合放、化疗等的综合治疗可提高生存率，但预后不佳。以下病例即为肾上腺原始神经外胚层肿瘤1例，具体如下——
综合国内外文献报道，原始神经外胚层肿瘤的特点是病史较短，病势凶险，肿瘤极具浸润性，常表现为局部复发和远处转移，死亡率高。手术联合放、化疗等的综合治疗可提高生存率，但预后不佳。以下病例即为肾上腺原始神经外胚层肿瘤1例，具体如下——
【病例资料】
患者男性，23岁。
主诉：左上腹胀痛2个月余，发现左肾上腺占位10天。
现病史：患者于2009年2月体检发现脾略增大，3月出现左上腹胀痛不适，无发热、面部变圆，头晕、多汗、心慌、乏力、乳腺增大、泌乳等不适。5月初自觉左上腹有一包块于当地医院查B超发现肾上腺占位15cm，回声强弱不均，查CT平扫示117mm×103mm×115mm的占位，形态不规则，与脾血管关系密切，增强示肿块不均匀强化，内有液化坏死区，边界不清，与肾、脾、胰关系紧密，下腔静脉有充盈缺损，考虑瘤栓可能性大。胸片示左侧膈面局部膨隆。为进一步诊治，以“左肾上腺区占位”收入院。发病以来，患者精神可、睡眠正常，大小便正常。食量变小，自诉消化不良，体重近2个月来下降约6kg。
既往史：无特殊。
【体格检查】
一般情况：体温：37℃，脉搏：84次/分，血压：140/95mmHg，呼吸：21次/分。
专科检查：左上腹部稍隆起，质稍硬，有轻压痛。双肾区无隆起，双侧肋脊角无压痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱未充盈，阴茎外形无异常，双侧睾丸无肿大，无压痛。
【辅助检查】
实验室检查：血ACTH：32.2pg/ml；血F：9.26μg/dl；性激素LH、FSH、E2、T均在正常范围之内；24h UFC：297.4μg/24小时；24hr尿Ca结果正常；ESR：29mm/h；肝功：LD：329U/L；CA242：27.5U/ ml，CEA、CA199均正常。
影像学检查：
腹部B超：左肾上腺区17.8cm×16.8cm中等回声，内见不规则无回声，肿瘤内见丰富血流信号，余未见异常。下腔静脉中段可见长4.1cm、宽2.4cm中等回声。
CTA：左肾上腺区17cm×13cm×13cm巨大占位（图28-1），动脉期肿物实质无明显强化，中心多发片状坏死区。脾脏受压前移，胰腺受压前移，左肾受压下移，腹膜后未见明显肿大淋巴结。左肾静脉走行区低密度影，结节状突入下腔静脉内（图28-2）。
全身骨扫描未见异常，肾血流图提示：右肾65.7ml/min，左肾30.4ml/min。
【术前诊断】
左肾上腺区巨大占位肾上腺皮质癌可能性大下腔静脉瘤栓
图28-1 CTA
【治疗经过】
全麻下行左肾上腺探查+左肾上腺肿瘤及左肾切除术，术中发现左侧肾上腺肿瘤已经侵犯左侧肾脏，遂行左侧肿瘤+左肾切除术，手术顺利，术中出血较多约3000ml。切除肿瘤。病理诊断：原始神经外胚层肿瘤。术后恢复顺利。术后1个月复查，局部肿瘤复发，直径约6cm，转化疗科进一步治疗。
图28-2 CT
【术后诊断】
原始神经外胚层肿瘤下腔静脉瘤栓
【讨论内容】
文献综述：
1. 原始神经外胚层肿瘤（PNET）起源及分类
对于PNET的认识经历过一个漫长而曲折的过程。最早于1918年Stout首次报道了1例42岁男性尺神经肿瘤并提出了PNET的概念。三年后，即1921年Ewing又介绍了1例14岁男性桡骨破坏性病变，提出了Ewing肉瘤的名称。这两种肿瘤来源相同，主要由原始神经上皮组成，但人们一直对其存在持怀疑态度。直至1973年Hart和arle将一组发生于儿童脑组织的未分化小细胞肿瘤命名为原始神经外胚层肿（PNET）后，人们逐渐认识到这一类肿瘤均为神经嵴衍生的较原始肿瘤，起源于原始神经管胚基细胞，属于PNET家族。此后1979年Askin又将来源于胸、肺部的PNET命名为Askin瘤，是一种部位特殊的PNET。
PNET可分中枢性和外周性两大类。起源于中枢神经系统以外的PNET，即为外周性PNET（pPNET）。pPNET肿瘤多发生于躯干和四肢，尤其是椎旁区、胸壁、肢体和腹膜后，也见于实质脏器，如肾脏、肾上腺、胰腺、肺、后纵隔、睾丸、精索、膀胱、前列腺及直肠等部位。pPNET临床少见，国内外文献少数病例报道，发生于肾上腺的PNET更为罕见，检索国内报道6例，国外不足10例。我院泌尿外科2000年以来共收治5例pPNET患者，1例来源于前列腺，其余4例起源于肾上腺。
2. 临床特点
pPNET临床少见，以青少年发病居多，男女之间无性别差异。本组4例病例男、女各两人，平均年龄24岁，符合这一流行病学特点。外周型NET常见的临床症状为快速增大的疼痛性肿块和肿块引起的压迫症状，但血液常规及生化检测无特异性改变，故pPNET无特征性临床改变，只有通过病理活检才能明确诊断。
外周型PNET多位于深部软组织内，肿块实性或囊实性，无包膜，侵袭性生长，可见出血及坏死。病灶在CT上显示与邻近结构的界线不清，呈浸润性生长，增强后不均匀轻度强化。
3. 病理学特点
病理及免疫组织化学检查是本病诊断和鉴别诊断的唯一方法。在光学显微镜下，PNET为大量形态一致的原始小圆细胞，弥漫分布或呈分叶状结构，胞质少，核浓染，核浆比例高，有些肿瘤中可见小灶状坏死和片状坏死，肿瘤细胞可形成典型的Homer-Wright菊形团和其他类型菊形团。
免疫组织化学检查对于明确诊断能够提供重要帮助，其中最主要的一类免疫组化标记物是P30/32MIC2，这是一个由异染色质MIC2基因编码的细胞表面糖蛋白，最近称之为CD99抗原。MIC2是位于X、Y性染色体上的异染色质基因，基因产物P30/32MIC2是细胞表面的糖蛋白，它的生物学功能尚不清楚，与菊形团现象有关。CD99具有较高的特异性和敏感性，在PNET肿瘤中阳性率可达到100%。除CD99外，其他神经分化标记物还包括神经元特异性烯醇化酶（NSE），S-100蛋白（S-100），神经丝（neurofilaments，NF），突触素（synaptophysin，syn），嗜铬素A（Chromogranin A，CgA），波形蛋白（vimentin，Vim）等，在对PNET的诊断中亦有重要意义。
支持PNET最主要的病理学证据是有菊形团形成以及两项或两项以上的神经标记物阳性。
4. 治疗及预后
由于肾上腺原始神经外胚层肿瘤临床罕见，目前尚无成熟有效的治疗方案。大多数的PNET患者就诊时已发生转移，即使通过手术切除或放、化疗使局部病灶得以控制，但预后仍不乐观。该肿瘤具有广泛播散及转移的生物学特性，手术切除不易彻底，易引起术后肿瘤的复发和转移。所以术后常辅助进行放、化疗治疗，能够延缓肿瘤进展。PNET与Ewing肉瘤同源，化疗方案多参考尤文肉瘤，可以采用CAV方案［环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADM）及长春新碱（VCR）］和IE方案［异环磷酰胺（IFO）和依托泊苷（ETO）］交替进行，早期可以有效控制肿瘤生长，但远期效果并不理想，肿瘤很快耐药并继续进展。
【专家点评】
综合国内外文献报道，PNET肿瘤的特点是病史较短，病势凶险，肿瘤极具浸润性，常表现为局部复发和远处转移，死亡率高。手术联合放、化疗等的综合治疗可提高生存率，但预后不佳。
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非常好的文章.学习了
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