病例分享| 一例罕见的胃动静脉畸形
2019-03-28 多巴胺 医博士网
胃动静脉畸形（AVM）是上消化道出血的罕见原因，常引起上消化道出血并需要手术治疗。胃AVM的内镜检查结果尚未有明确指南，也很少有文献报道。本病案报道了一例罕见的胃AVM病例，通过胃十二指肠镜发现，经手术治愈。
胃动静脉畸形（AVM）是上消化道出血的罕见原因，常引起上消化道出血并需要手术治疗。胃AVM的内镜检查结果尚未有明确指南，也很少有文献报道。本病案报道了一例罕见的胃AVM病例，通过胃十二指肠镜发现，经手术治愈。
病例介绍
一名28岁的亚洲男性在过去六年中曾经行三次内镜下止血，因突发上腹部疼痛于当地医院就诊。患者生命体征正常，但有柏油样粪便。实验室抽血检查发现血尿素氮轻微升高，其他指标均在正常范围之内。
急诊胃十二指肠镜检查发现Dieulafoy病变（杜氏病变），周围有明显的红色黏膜，如图1A、B。检查过程中，观察到活动性出血，有明显的Dieulafoy病变，如图1C，高度怀疑此病变是出血和柏油样粪便的直接原因。患者随后采用局部肾上腺素治疗，尽管应用多次，但效果不明显，遂采用胃镜下止血夹止血。
图1 A. Dieulafoy溃疡（低倍镜，蓝色箭头）；B. Dieulafoy溃疡（高倍镜）；C. 活动性出血
图2 A. 血管重建（绿色和蓝色箭头提示胃AVM）；B. CT提示变异的血管；C. 动脉造影显示胃AVM
由于无法用内镜彻底的止血以及往后容易出现突发的上消化道出血，危及生命，在患者知情同意之后行胃大部切除术，组织病理学诊断为AVM，如图3。在术后随访的6个月内并没有出现复发性上消化道出血。
图3 术后胃大体标本和组织学检查
讨论
本病例描述了一种罕见的胃AVM病例，其具有特征性的内窥镜检查结果，由Dieulafoy病变组成，周围有一个尖锐的红色黏膜边缘。该病例表现出两个显著特征：首先，胃AVM可以导致Dieulafoy病变；第二，尤其是Dieulafoy病变的存在，当被红色胃黏膜包围时，可以表明存在胃AVM。
胃肠道AVM很少被报道，占所有胃肠道AVM的1.4%。胃AVM的病例报告首先出现在19世纪80年代，导致大量上消化道出血和死亡的病例。自20世纪70年代以来，胃AVM一直存在并通过内镜检查，常规手术治疗。在2000年左右，报道了成功应用内镜治疗和球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞。除英国文献之外，日本文献报道了两例与胃AVM相关的Dieulafoy病变。因此，本病案是英国文献首次报道的此类病例。
Dieulafoy病变是急性上消化道出血的重要原因之一，此病变也有引起胃肠道出血的倾向。近端胃，特别是在胃食管链接处的6 cm内并且沿着胃小弯，是常见的好发部位，占所有病变的75%，该区域的血供直接由动脉供血，并无相互交通的动脉丛。虽然Dieulafoy病变的病因尚不完全清楚，通过扩大血流量，可能导致黏膜上层灌注不足和缺血的现象，这种动脉血流的改变导致机械压力的变化，可能导致Dieulafoy病变的发展。
结论
本病案报道了一例罕见的胃AVM病例，内窥镜检查结果显示红色黏膜包裹的Dieulafoy病变。在患者上消化道出血伴有Dieulafoy病变时，应考虑胃AVM可能。
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