JTCVS：急性A型解剖修复后主动脉弓重建的定制方法和结果

急性A型主动脉夹层（ATAAD）代表急性和长期环境中的手术紧急情况和复杂的手术挑战。初始ATAAD时的修复程度仍然是主动脉外科医生争论的话题，一些人主张用传统或冷冻的大象躯干（FET）进行更广泛的修复，用传统或冷冻的大象躯干（FET）进行完全足弓体替换，而另一些人则主张进行有限的半足修复。

尽管有人提议进行更广泛的修复以降低再手术率，但支持这一结论的数据仍然仅限于B级或C级证据，这种方法尚未在大型学术机构之外被广泛采用。此外，正如最新分析所证明的那样，大多数ATAAD维修是在小批量和社区医院进行的。胸外科医生协会成人心脏手术数据库显示，89%的ATAAD维修是在每年进行不到10例手术的中心进行的，每个中心的病例中位数为3.4，ATAAD修复手术量和结果之间关系的积累数据推动了创建区域化护理模型的努力，但预计这不会导致这些病例立即转移到最高量中心。

无论手术方法如何，对远端再干预的需求仍然频繁，报告的比率在16%-39%之间单机构系列。当主动脉弓在有限的ATAAD修复后发生动脉瘤性退化时，提出了多种再手术方案，包括重做开放修复，“混合”开放和血管内方法，以及根据患者解剖学和合并症的调查性分支血管内设备。

这些手术被认为与手术环境中的高发病率和死亡率有关，但之前没有研究过之前ATAAD修复后弓形重建的具体结果。2022年2月16日发表在JOURNAL OF THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY的研究，描述了在之前有限的ATAAD修复后管理主动脉弓的制度算法，并详细介绍了各种方法的手术和长期结果。

从2005年8月-2021年4月，71名患者在之前的有限ATAAD修复后接受了重新手术的弓形修复，涉及1至3区，用于残余弓形解剖的动脉瘤变性，包括6人（8%）的0/1区胸腔血管内主动脉修复的完全宫颈去分支，13（18%）的开放总弓形，23（32%）的I型混合弓形修复和29人（41%）的II/III型混合弓形修复（41%）。

图1：本文摘要图

研究结果显示，平均年龄为59±12岁；从指数ATAAD修复到再手术的时间为4年（四分位间范围，2-9岁）。手术后30天内有2例（2.8%）住院死亡，2例（2.8%）出院后死亡。3名患者中风（4.2%）和2名（2.8%）患有需要透析的急性肾衰竭。Kaplan-Meier的总体存活率分别为78%、70%和58%，分别为1、3和5年。机构经验似乎在早期和晚期结果中发挥了重要作用，因为在过去9年中没有手术死亡，与前9年相比，在过去9年和1年、3年和5年相比，存活率提高了87%对66%，79%对58%，79%对40%（P = 0.01）。

图2：0区胸血管内主动脉修复（TEVAR），带有无名通气管或研究性分支拱形装置

综上所述，对于以前有限的ATAAD修复的患者，慢性解剖主动脉弓的再手术修复可以按照为患者解剖学和风险因素量身定制的算法方法安全地进行。混合修复技术，适应现有有或没有半弓形移植的上升主动脉的长度，可能有助于在较短或没有主动脉交叉夹或低温循环停止的情况下，最大限度地减少再手术的复杂性。

这些数据表明，对拱门再干预风险的担忧不应促使在初始ATAAD修复时进行更广泛（全拱与冻结/常规ET）与有限（与hemiarch一起上升）重建的决定。有必要对该人群中的单支和多支全血管主动脉弓修复进行进一步调查，并且在商业上可用时，可能会进一步将风险-收益概况转向有限的指数ATAAD修复，并能够持续修复弓，而无需重新进行錥切除术。

原文出处

Vekstein AM, Doberne JW, Weissler EH, Wojnarski CM, Long CA, Williams AR, Plichta RP, Gaca JG, Hughes GC. Tailored approach and outcomes of aortic arch reconstruction after acute type A dissection repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Oct;166(4):996-1008.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.02.016. Epub 2022 Feb 16.