问诊分析：肺结节手术，能与主刀医生商量自己选择决定手术方式吗？

前言：目前患者看病，一般都是医生说了算，该怎么治、用什么药、做哪些检查，医疗行为中的要求虽然也有患者对不同方案的选择和知情权，但由于医学太过专业，在绝大部分情况下仍是医生建议、患者认可同意，然后就实施相关的检查或治疗。但在肺结节诊疗的领域，目前的问题是不同医院之间、不同医生之间对于随访还是干预、手术还是消融、楔形切除还是肺段切除，抑或肺叶切除往往会意见不一致。而这时候，如果作为患者的自己，两眼一摸黑、全凭医生定，则是否真的对自己最有利全凭运气！因为医生的建议总体上都是不违反诊疗原则的，只是目前的诊疗原则还太粗放，规定不到这么细。前段时间有位结友问诊，他的磨玻璃结节我是认为风险还低能随访的，但他在交流中提出一个问题比较有意思：他是问当到了要手术时，有可能说服医生尽量少切吗？

病史信息：

基本信息：

男性， 57岁。

主诉：

发现肺结节5年。

现病史：

患者2019年体检查CT发现：肺窗示右肺下叶见微小结节灶，直径约3mm。中间几年未体检。2023年体检报告有4个结节。胸外医生说其中有一个高危结节，需手术切除。报告详见病历资料。病程中无咳嗽咳痰胸闷呼吸困难等不适。现为求进一步诊治遂问诊。

希望获得的帮助：

我仿照叶主任的科普文章，写了一下诊疗过程，内容如下：

一、主诉：

肺结节5年。本人无咳嗽咳痰胸闷呼吸困难等症状。 

二、现病史： 

（1）2019年12月在某体检机构体检，CT检查报告单提示：“肺窗示右肺下叶见微小结节灶，直径约3mm”。 （仅有纸质报告） 放射科意见：建议专科随访。此后数年因各种原因未作体检。 

（2）2023年10月在某县人民医院体检，CT检查报告单提示肺结节3个: “右肺上叶后段见磨玻璃结节，大小约0.3cm×0.3cm。 右肺中叶外侧段见磨玻璃结节，大小约0.7cm×0.7cm，可见空泡现象。 右肺下叶前基底段见实性结节，大小约0.5cm×0.5cm。”  放射科意见：针对0.7cm、0.5cm结节分别建议6个月、年度随访。 

（3）2023年11月在某医学院附属医院检查，胸部一次性增强+HRCT+三维成像，CT检查报告单提示肺结节4个: “右肺下叶前基底段见实性结节影，大小约5mm×5mm。 右肺上叶后段、右肺中叶外侧段、左肺上叶尖后段见多发结节，长径范围约3-8mm，结节较大者位于右肺中叶外侧段，为磨玻璃结节，大小约8mm×7mm。”  放射科意见：全部考虑炎性结节可能，建议短期复查。 医生意见：针对右肺中叶外侧段8mm×7mm结节，胸外科医生Ａ建议行手术切除；胸外科医生Ｂ建议行手术切除；放射科主任Ｃ说有良性可能，建议3－6个月随访。 

（4）2024年2月，在某医学院附属医院检查，胸部HRCT+三维成像，CT检查报告单提示肺结节3个: “右肺中叶外侧段见磨玻璃结节影，大小约9mm×8mm，可见空泡征象。 右肺上叶后段、右肺下叶前基底段见结节影，长径范围约3-5mm。”  放射科意见：右肺中叶外侧段9mm×8mm结节考虑系高危结节，建议随诊复查。 医生意见：针对右肺中叶外侧段9mm×8mm结节，胸外科医生Ｂ建议行手术切除，表述原因：有血管征、空泡征，贴近胸膜有可能侵犯胸膜，并强调“说不定已经侵犯”，80%以上可能早期肺癌，所以不建议再随访，问及手术方式，答：右肺中叶叶切。 

因长期关注叶主任微信公众号，学习、收藏了很多叶主任的文章。叶主任医术高超，医德高尚，所以请叶主任诊断。 

三、希望获得的帮助：

1、请对发现的结节分别进行良、恶性诊断。 2、如可能请标注一下微小结节位置。 3、结节近期风险如何？特别是贴近胸膜这种高危结节尽快手术还是保守观察随访？如可随访，随访周期怎么安排？如手术，请叶主任建议手术切除方式（楔切、段切、叶切等）？ 以上如有表述不妥、或失礼之处，请叶主任千万见谅。谢谢叶主任！

影像展示与分析：

先看有电子版影像最初的2023年10月的：

右中叶磨玻璃密度结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，有血管进入与穿行，但血管相对纤细，无明显异常增粗。病灶有空泡征，没有实性成分。考虑原位癌或不典型增生可能性较大。

右下叶实性高密度结节，边缘非常光滑，考虑良性结节。

再看2023年11月复查的胸部CT影像：

大概因为扫描条件不一样，感觉密度比之前显得淡点。那肯定是没有进展的。

下叶病灶仍是实性高密度的，考虑良性。

再看2024年2月复查的影像：

中叶病灶密度低，不是很纯，但说不上实性成分，灶内有血管穿行，血管略有增粗，不过由于肿瘤成分密度仍低，相对风险仍不算高。

下叶病灶仍是高密度实性，考虑良性的结节。

主病灶连续层面：

病灶出现，囊腔型，壁较薄，贴着叶间裂，但有形成分是磨玻璃密度。

囊壁厚薄不均，贴着叶间裂但对叶裂无明显牵拉。

边缘区域有点模糊。

我的回复：

右肺中叶磨玻璃结节成体轮廓比较清楚，随访持续存在，有微小血管穿行与空泡征，考虑肿瘤范畴的。从密度来看应该是不典型增生可能性大，但是因为有血管穿行考虑时可以加一级，原位癌也有可能。但是这种磨玻璃密度的是贴壁生长为主型，一般没有能力侵犯或者侵透胸膜。绿色的是高密度的微小结节，随访没有进展，考虑是良性的。中叶这处病灶真要到手术的时候，也不必做肺叶切除，局部楔形切掉一小块就可以了。个人认为可以先半年随访到有进展再单孔胸腔镜下楔切就可以了。所谓的进展，主要指以下几个方面（我经验和理解）：1、整体密度增高；2、穿行或进入的血管异常增粗；3、周围结构牵拉；4、密度仍纯时的范围明显扩大。意见供参考！

后续交流：

患：把叶主任您的答复反复看了多次，必里踏实多了。特别是看了您昨天的文章《某医科大学附属医院反复建议手术的磨玻璃结节真的危险了吗？是必得手术了否？》，仿佛就是为我写的，真是与案例中的病友感同身受。但是心情仍复杂，原因一是：中叶这处结节比较大，有9mm×8mm；空泡也大，最大径约有4.5mm，看起来怪怪的。原因二是：医生 为了避免风险，肯定多是按共识和指南操作，那么损伤最小的治疗方案少有医生愿意考虑。因此再冒昧请教两个问题：1、不和可否回复一个预见性的话题：如我中叶结节这种大小、密度，血管穿行情况，如果再经过半年随访没有各种进展，是否仍 可随访？2、如果到了有变化需要手术，按您的经验，有可能说服医生尽量少切吗？也就是说行业内通常医生会征询病人的意见吗？

我：1、空泡大小不代表恶性程度高低，密度才是。2、随访稳定当然可继续随访。3、医生坚持不楔切，可以换医生或医院。总之：住院前选仔细沟通。术前主动找主刀医生确认。

感悟：

回顾这个病例其实有不少值得思考的地方：1、这样密度的结节根本没有必要在短短的四个月里做三次胸部CT，磨玻璃密度结节即使是肺癌范畴，发展慢，哪有这么快变化的？当然这大概是患者自己着急，找不同级别医院反复检查。但我想作为上级医院的医生有责任，也有义务告诉患者，他只需要看之前检查的电子版影像，不必这么短时间复查的。至少我是在门诊经常叫想来复查CT的结友在间隔时间短时不要这么着急，并告诉他何时可以再来复查的；2、这么纯磨玻璃结节是没有必要做增强CT检查的。这在肺癌诊疗指南中有明确说明的，磨玻璃结节建议的是薄层扫描，而非增强扫描。我不知道建议其做增强的医生出于想得到怎样的影像信息而决定给他查增强CT。其实在许多医院中，还有许多医生建议磨玻璃结友查PET-CT的，真是无话可说；3、确实是肿瘤范畴的结节，这种密度有没有必要这么早进行切除？这是老生常谈的问题，也是没有标准答案的问题。但依我的理念来看，显然不建议太早干预，原因在以前的分享中反复已经说过；4、医生有没有义务或必要与患者商量手术方案，并倾听患者的意见？大医院的医生可以将手术做到精彩无比，但由于实在是精力有限、手术太多、工作太忙，也有些是高高在上的心态，在现实中是鲜有大专家教授能静下心来与患者或家属充分详细沟通的，至于怎么开的刀，更是不容质疑，也不容商量的，并以“术中具体情况决定”的大原则进行，但医生的选择或术式真的是对患者最为有利有益的吗？或许未必全能这样！就如我常说的：原位癌、不典型增生或微浸润性腺癌按指南意见，都是完整切除就是治愈。病灶在靠近肺外周能楔形切除的部位被规范切了肺段、联合肺段、联合亚段，甚至肺叶切除或机器人辅助手术的常不常见？大家自己经历过的都知道，想必在一定程度上比选择楔切的更普遍，这其中的玄机在哪里？