治疗亚急性甲状腺炎 哪类药更好使？
2018-03-19 佚名 环球医学网
女性，47岁，无诱因自觉颈部疼痛，吞咽尤甚，伴发热，给予治疗后，颈部疼痛好转，但仍有发热及心悸，因此收治入院。通过学习此病例，我们可以了解亚急性甲状腺炎的病因和发病机制，并掌握亚急性甲状腺炎的治疗原则以及药物的选择。
女性，47岁，无诱因自觉颈部疼痛，吞咽尤甚，伴发热，给予治疗后，颈部疼痛好转，但仍有发热及心悸，因此收治入院。通过学习此病例，我们可以了解亚急性甲状腺炎的病因和发病机制，并掌握亚急性甲状腺炎的治疗原则以及药物的选择。
病例介绍
主诉 颈部疼痛伴发热1个月。
现病史 患者于1个月前无诱因自觉颈部疼痛，吞咽尤甚，伴发热，体温高达39℃，曾就诊于社区医院，考虑上呼吸道感染，给予抗感染治疗（具体药物不详），体温较前下降，但最高仍可达38.0℃。近7日出现心悸、多汗、易激动，院外查甲状腺功能：FT39﹒24p mol／L，FT445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml，血沉87mm／h，诊断为亚急性甲状腺炎，给予小柴胡口服液1次10ml，1日3次口服，甲巯咪唑1次5mg，1日3次口服。近2天自觉颈部疼痛好转，仍有发热及心悸，故为进一步诊治收住院。
患者自发病以来，无昏迷、抽搐，无多食、善饥，无恶心、呕吐、反酸及烧心，无胸闷、胸痛，轻咳无痰，无失眠多梦，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，体重下降5kg。
既往史 既往体健。无肝炎、结核病史，无外伤手术史，无输血史。无药物过敏史。预防接种史不详。
家族史 无家族性遗传病及传染病史。
个人史 生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区。无烟、酒等不良嗜好。月经规律。22岁结婚，爱人及子女均体健。
既往用药史 见现病史。
过敏史 无药物及食物过敏史。
【体格检查】
一般状况 女性，47岁，身高151c m，体重55kg，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。
生命体征 T 36﹒4℃，P 90次／分，R 21次／分，BP 115／74mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反应存在，耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质地硬，明显触痛，未触及结节，未闻及血管杂音。无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心率90次／分，心律齐，第一心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛，肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，5～6次／分。
四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒血沉87mm／h。
2﹒甲状腺功能FT39﹒24p mol／L，FT445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml。
3﹒血常规WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒细胞6.8×109／L，中性分类76.4%。
4﹒肝功能 正常。
5﹒胸片 心肺膈未见异常。
入院诊断
1﹒亚急性甲状腺炎。
2﹒上呼吸道感染。
诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：高热量、高维生素、低碘饮食
双氯芬酸钠缓释片75mg qd po
维生素B1片20mg tid po
盐酸普萘洛尔片10mg tid po
注射用阿洛西林钠3.0g ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid
入院后，根据颈部疼痛，向颌下及枕部放射，同时伴发热，体温波动于38～39℃之间，有多食、易激、出汗、体重明显下降等甲亢症状；查体：咽部充血，甲状腺Ⅱ度肿大，质硬，无结节，未闻及血管杂音，有触痛，心率90次／分，律齐，心音有力；辅助检查：血常规白细胞总数正常，中性粒细胞分类高，血沉增快，87mm／h，甲状腺功能：FT3和FT4升高，TSH明显降低，TPOAb滴度不高，甲状腺超声：甲状腺增大，弥漫性病变，血流增多。诊断为：亚急性甲状腺炎，上呼吸道感染。停用了院外应用的甲巯咪唑，给予高热量、高维生素、低碘饮食，双氯芬酸钠缓释片1次75mg，1日1次口服，抗感染、止痛治疗，缓解颈部疼痛；患者有心悸症状，查体心率偏快，给予盐酸普萘洛尔口服，1次10mg，1日3次控制心率，缓解症状；静脉滴注阿洛西林钠3.0g，1日2次，抗感染治疗。患者应进一步查吸碘率，明确是否存在甲状腺激素和摄碘率的分离现象，以鉴别甲亢和甲状腺炎。但患者已于院外服用抗甲状腺药物，暂不能行此检查。由于患者服用双氯芬酸钠缓释片效果欠佳，后改为醋酸泼尼松1次10mg，1日3次。患者服用激素后，症状明显好转，1周后将醋酸泼尼松调整为1次10mg，1日2次。患者咽部疼痛消失，甲状腺Ⅰ度肿大，质硬，无压痛。患者要求出院，嘱其院外继续低碘、高热量、高维生素饮食，注意休息，继续口服醋酸泼尼松1次10mg，1日2次，1周后减量为1次10mg，1日1次。注意监测血常规、肝功能及甲状腺功能，及时调整药量。继续口服盐酸普萘洛尔1次10mg，1日3次，根据心率及时调整剂量。准予出院。
出院诊断
1﹒亚急性甲状腺炎。
2﹒上呼吸道感染。
病例特点与诊断要点
1﹒病史 有上呼吸道感染史，颈部疼痛伴发热1个月，疼痛向颌下及枕部放射，体温波动于38～39℃之间，之后逐渐出现了有多食、易激、出汗、体重明显下降等甲亢症状。
2﹒查体 甲状腺局部的体征有甲状腺弥漫性肿大，质地硬，有明显触痛，未闻及血管杂音，另外还可见咽部充血，心率快，第一心音增强。
3﹒甲状腺功能 FT39﹒24p mol／L，FT445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml，提示存在甲状腺功能异常，但自身抗体水平不高。
4﹒血沉增快，达87mm／h。
5﹒甲状腺超声 甲状腺增大，弥漫性病变，血流增多。
6﹒血常规 WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒细胞6.8×109／L，中性分类76.4%。
7﹒胸片 未见肺部炎症表现。
用药分析与药学监护
1﹒非甾体抗炎药
亚急性甲状腺炎的早期治疗以缓解疼痛、减轻炎症为目的，应首选非甾体抗炎药。对亚急性甲状腺炎轻症患者，可给予阿司匹林1～3g／d，分次口服；吲哚美辛75～150mg／d，分次口服。该患者选用了双氯芬酸钠缓释片75mg，每日1次，以缓解患者的颈部疼痛症状，同时具有抗感染、退热等作用。缓释片需整片吞服，不可咀嚼服用。双氯芬酸钠常见不良反应为头痛及腹痛、便秘、腹泻、胃烧灼感、恶心、消化不良等胃肠道反应，有导致骨髓抑制或使之加重的可能。需长期治疗的患者，应定期复查肝功能和血象，发生肝损害时应停用。
2﹒糖皮质激素
适用于疼痛剧烈、体温持续显着升高、水杨酸或其他非甾体抗炎药治疗无效的亚急性甲状腺炎患者，可迅速缓解疼痛、减轻甲状腺毒症症状。初始给予泼尼松20～40mg／d，维持1～2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素，同样可获得较好效果。
该患者给予非甾体抗炎药1周后患者疼痛缓解不明显，考虑到患者病程已有1个月，病程迁延的时间比较长，故给予糖皮质激素治疗。换用了泼尼松治疗，剂量30 mg／d，很快患者疼痛缓解，后逐渐下调了泼尼松用量。糖皮质激素应用时应根据临床症状的缓解情况及时调整剂量，治疗期间注意监测血压、血糖、血钙等的变化，且应缓慢减药，避免出现激素停药反跳，导致病情加重或反复。长期使用时可酌情采取如下措施：低钠、高钾、高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗菌药以防感染扩散及加重。
3﹒抗甲状腺治疗
因为亚急性甲状腺炎时血中甲状腺激素水平升高并非由于甲状腺激素合成增多，而是由于甲状腺滤泡破坏造成的甲状腺激素渗漏入血，所以不应用抗甲状腺药物。对甲状腺毒症明显者，可给予β受体阻断剂如普萘洛尔或酒石酸美托洛尔对症治疗。该患者甲亢症状明显，所以在治疗过程中给予普萘洛尔1次10mg，1日3次。用药期间应根据心率及时调整剂量。
亚急性甲状腺炎患者的甲状腺功能随病程可以出现3种变化：甲亢、甲状腺功能正常、甲减，所以治疗期间应监测甲状腺功能的变化，尤其是永久甲减患者的及时发现和治疗。无论何种原因引起的甲状腺激素水平升高，都会影响血常规和肝功能，所以在持续甲亢阶段要定期检查血常规和肝功能。
4﹒抗感染治疗
患者体温最高达39℃，用甲亢不能解释（体温可以升高，但很少超过38.5℃），查体咽部充血，肺部未闻及干湿性啰音，胸片未见异常，所以考虑存在上呼吸道感染。应用了半合成青霉素控制上呼吸道感染。
问题：
1﹒亚急性甲状腺炎的治疗原则是什么？常用的治疗药物有哪些？
2﹒亚急性甲状腺炎患者在甲亢期能用抗甲状腺药物治疗吗？
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