无需β受体阻滞剂！NEJM：心梗后用药策略或迎来新范式

根据中国高血压调查研究结果，中国心衰患者约890万，其中射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在心衰患者中占比接近50%。β受体阻滞剂是治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的重要基石之一，能显著改善HFrEF患者的预后。但既往支持这一结论的相关研究多开展于20世纪80年代，而在现下再灌注策略为主的时代，β受体阻滞剂似乎并不能显著降低患者死亡率。此外，目前也缺乏关于长期使用β受体阻滞剂治疗射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）疗效数据。

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了REDUCE-AMI试验结果，表明对于接受早期冠脉造影且左心室射血分数正常（≥50%）的急性心梗患者，相比于不使用β受体阻滞剂的患者，长期使用β受体阻滞剂并未降低复合风险（任何原因死亡或新发梗死）。

截图来源：NEJM

该研究通讯作者之一，来自瑞典卡罗琳斯卡学院的Tomas Jernberg教授表示：“目前，急性心梗患者出院后通常都需要使用β受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔。根据我们的研究，对于小面积心梗且心脏功能仍正常的患者，约半数并未从中受益。研究结果对于未来临床实践是有意义的，或改变患者治疗策略。

这是一项基于登记的、前瞻性、开放标签、平行组、随机临床试验，研究纳入了3个国家35个医学中心的5020例急性心梗患者，所有患者均接受过冠脉造影且左心室射血分数≥50%。研究人员以1：1的比例将患者随机分为两组，分别接受β受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）长期治疗，或不接受β受体阻滞剂长期治疗。

研究主要终点为全因死亡或新发梗死的复合终点。研究结果显示，中位随访3.5年间，无论是否长期接受β受体阻滞剂治疗，研究主要终点并未存在明显差异。其中长期接受β受体阻滞剂治疗的患者中7.9%（199/2508）发生主要终点事件，而不接受长期治疗的患者比例为8.3%（208/2512）（HR=0.96，95%CI=0.79~1.16，P=0.64）。

▲两组主要研究终点（图片来源：参考文献[1]）

次要终点为全因死亡、心血管原因死亡、心梗、房颤住院（主要诊断）和心衰住院（主要诊断）。研究结果显示，长期使用β受体阻滞剂并不能使次要终点累积发生率有所下降。

安全性方面，长期使用β受体阻滞剂和不使用的患者之间也无显著差异。

根据《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》：不常规推荐使用β受体阻滞剂，除非患有β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症（推荐强度：条件；证据质量：B）。该指南表示，β受体阻滞剂可能会降低HFpEF患者的心血管死亡风险，但还需要进一步研究。考虑到目前关于β受体阻滞剂的证据有限，不支持在没有适应证的情况下将其用于HFpEF的治疗。

“目前的研究仅限于小面积心梗的治疗，而非大面积心梗。患者不因就此自行停药，若有停药的需求，务必咨询主治医师”，Tomas Jernberg教授特别提醒道：“这主要是因为每位患者使用β受体阻滞剂的原因并不相同，部分患者可能是因为其他原因需要使用β受体阻滞剂；另外即使是需要停药，也是一个循序渐进的过程，骤然停用β受体阻滞剂可能会引起心悸等问题。”

参考资料

[1] Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 7. doi: 10.1056/NEJMoa2401479. Epub ahead of print. PMID: 38587241.

[2] KAROLINSKA INSTITUTET. Unnecessary use of beta-blockers after a heart attack. https://www.eurekalert.org/news-releases/1040457

[3]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组,周京敏,杨杰孚,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J].中国循环杂志, 2023, 38(4):375-393.