血液凝固（简称凝血）是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。在生理情况下，人体的凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解（纤溶）相互作用，相互制约，并受神经-体液的调节，使血液既不溢出血管壁而出血，也不在血管内发生凝固而导致血栓形成。但在病理情况下，凝血功能亢进、抗凝血或纤溶功能降低，可引起血栓前状态或血栓形成。反之，则可导致低凝状态或出血[1]。
凝血功能试验能够为出血性与血栓性疾病的诊断和治疗提供必要的依据，ICSH推荐凝血功能试验的抗凝剂为109mmol/L枸橼酸钠，其与血液的容积比为1:9。在我们检验科的工作中，每天都会遇到抗凝标本凝固的情况，导致抗凝标本凝固的原因主要有：护士操作不当、抗凝管自身的问题、患者的因素、药物影响等。那么导致该产妇凝血功能试验标本四次抽血，四次凝固的原因又是什么呢？
2021年11月5日22:00我像往常一样接大夜班，交班的老师说：“有一个凝血标本做不出，离心前未发现凝块，上机后做着做着就凝了，今天下午五点多这个患者的凝血标本也出现过这个情况，已经拒签了”。
我接过标本，石XX，这不是我昨晚值小夜班时医生说要紧急手术，血小板为危急值的孕妇吗？我感觉大事不妙，只好硬着头皮说：“好的，交给我处理吧!”我拿竹签一挑，果然发现凝块，我立即打电话跟护士沟通，护士表示规范采血，我拒签了标本。
过了一个多小时后，我又收到产妇的凝血标本，检查采血量合适，离心前我用竹签一挑，又发现了凝块，我再次打电话拒签了标本，并与医生沟通，询问病情，医生说未用任何促凝药，产妇为子痫前期重度，肝酶升高、血小板低、血压高，诊断为HELLP综合征，于5日中午剖宫产下一名宝宝，目前患者状况还算平稳。
我提醒医生，产妇三次凝血标本都凝固，可能处于高凝状态，注意观察病情，预防DIC可能。挂了电话，我发现刚收到的样本已经完全凝固，似乎抗凝剂对它不起任何作用，而两小时前收到的标本，挑出凝块后还可以流动（如图1），难道是产妇的病情加重了？
图1 产妇先后两管凝血样本凝固情况对比
我查询历史结果，发现5日13时还有产妇的凝血结果，我百思不得其解，于是求助于检验医学平台的老师们。虽然过了00:00，但老师们依然很热情，纷纷给我支招，有的说，患者RBC压积接近20%，一般要求低于20%要重新计算抗凝剂量，会不会是抗凝剂量不足引起的？有的说，患者的血清钙为多少，有没有高钙血症，会不会抗凝剂不足钙离子螯合引起的？有的说，患者可能处于高凝状态，在应激状态下，更容易凝固。有的说，LDH这么高，考虑溶血或肿瘤，间接胆红素升高考虑溶血，涂个血片看有没有RBC碎片......
我在老师们的指导下一一进行排除，在镜检血片时，发现RBC碎片（如图2）。我再次提醒医生患者存在血管内溶血。
图2 外周血涂片，х100
6日6时，我再次收到产妇的凝血标本，离心前未发现凝块，离心后样本成胶冻状，但这次我发现了与之前不一样的地方，样本严重脂血。“病急乱投医”的我以为找到了原因，电话与医生沟通，医生说00:00的时候给患者用了脂肪乳。
医生的话给我当头一棒，敲醒了我，查看00：00以前送的标本，血浆都是正常的，而且平时遇到脂血的标本也没有出现凝固的情况，我只好再次拒签标本。直到6日11时，产妇的凝血功能试验终于做出来了，至此，产妇的凝血风波画上了句号。
病例资料：孕妇石xx，女，33岁，因“停经27+2周，头痛五天，加重半天，呕吐一次”于2021年11月4日入院，入院时血压217/146mmHg,初步诊断为子痫前期重度，经过一系列检查，补充诊断HELLP综合征。11月5日上午，孕妇病情危重，紧急行剖宫产术，于10:25剖一活男婴，术后转ICU进一步治疗。
HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命，本病表现多为非特异性，通过实验室检查确诊[2]。
诊断标准[3]:
1. 微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5umol/L（即1.2mg/dL）；血红蛋白轻度下降。
2. 转氨酶水平升高： ALT≥40 U/L或AST ≥70U/L。
3. 血小板计数减少：PLT计数<100ⅹ109/L。
1991 年Martin（Mississippi）提出的分类中，主要是根据血小板下降程度分为3类，HELLP综合征时，血小板计数≤50×109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率为40%~60%；>50×109/L且≤100×109/L为中度血小板减少，严重并发症发生率达20%~40%；>100×109/L且≤150×109/L为轻度孕产妇严重并发症的发生率约20%。
除了PLT计数外，AST和LDH水平与该病的严重程度也有密切关系，国外有研究将AST>2000U/L及LDH>3000U/L称为爆发型，爆发型死亡率接近100%。
我们将患者入院后的一系列检查结果汇总如表1，符合HELLP综合征的诊断。
表1 产妇部分生化及血常规检查结果汇总
备注：血涂片找到红细胞碎片
HELLP综合征以血栓性微血管病变为主要病理生理特点,包括血管内皮损伤、血小板聚焦和(或)活化、微血栓形成、血小板减少和贫血[4]。可导致孕妇并发胎盘早剥、产后出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、肝破裂、视网膜剥离等[5]。
从表1可以看出，从11月5日中午至11月6日早晨，产妇的各项指标达到了峰值，产妇病情危重，血液处于高凝状态，所以产妇在这期间的四次凝血检查标本，均出现凝固。我们将产妇入院后的凝血功能检查结果总结如表2，也找到了一些线索。
表2 产妇凝血功能检查结果汇总
从表2可以看出，11月5日13时，产妇已经出现了凝血功能障碍，PT缩短，D-Dimer升高，提示血液处于高凝状态，经治疗后，产妇病情有所好转，11月6日11时，产妇的凝血结果重新检测得出，但仍有凝血功能障碍，APTT、PT缩短，D-Dimer升高，表明产妇仍处于高凝状态，临床给予气压治疗预防血栓，同时使用低分子肝素钙抗凝治疗。11月7日，产妇的凝血功能逐渐恢复正常。
HELLP综合征可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者危险性更大。该产妇也出现了一定的肾功能损害，如表3：
表3 产妇肾功能结果汇总
妊娠合并HELLP综合征对母儿均可造成严重影响。这一案例中，母亲病情凶险，患儿27+2周出生，属于超早产儿，出生时体重仅为0.8Kg,出生时合并有呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭和新生儿肺炎等。经过我院医务人员的抢救和治疗，母亲已经平安出院，患儿各项生命体征平稳。作为妇儿医院，守护母婴健康是我们义不容辞的责任。
在检验科的日常工作中，每天都会遇到抗凝标本凝固的情况，多数为采血时护士操作不当引起，但同一患者，几次抗凝标本都凝固的情况实属少见。在这个案例中，如果我们不走向临床，没有加强与临床沟通，不去了解病情，就很难找到原因。借用贵老师的话“检验的出路，不在实验内，而在临床和患者中”[6]。过去我们以标本为中心，检验结果仅对标本负责，今后我们应该改变观念，以患者为中心，检验结果对患者的生命负责，检验和临床一起为患者服务，一起为患者的健康保驾护航。
在此感谢检验医学平台的老师们给予的帮助！
参考文献
[1]刘成义，罗春丽.临床检验基础［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2012:71.
[2] 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2011:99-100.
[3]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）［J］.中华妇产科杂志,2020,55(4):235.
[4] Marth JN,RoseCH,Briery CM.Understanding and managing HELLP syndrome:the integralrole of aggressive glucocorticoids for mother and child［J］.AmJ Obstet Gynecol,2006,195:914-934.
[5] 肖梅.子痫前期并发HELLP综合征及微血管病变的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012,28（04）:264.
[6] 李贵星.检验的出路，不在实验内，而在临床和患者中.“贵老师”公众号，2020年8月21日.
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