CSC 2016：中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范
2016-05-09 MedSci MedSci原创
2016年5月6日，在2016年中国脑卒中大会上，正式推出《脑卒中防治系列丛书》，这7本规范总结了我国老、中、青三代医学专家在脑卒中防治领域的集体智慧和实践经验，同时吸纳了当前循证医学的医学科技新进展。以下是《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》详细内容。短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的
2016年5月6日，在2016年中国脑卒中大会上，正式推出《脑卒中防治系列丛书》，这7本规范总结了我国老、中、青三代医学专家在脑卒中防治领域的集体智慧和实践经验，同时吸纳了当前循证医学的医学科技新进展。以下是《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》详细内容。
短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短 暂性神经功能障碍，TIA与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TI A患者在近期有很高的卒中发生风险。相关荟 萃分析指出，TI A患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内 的卒中复发风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述数 据证实TI A是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的 危险信号。2010年我国T I A流行病学调查[4]显示，我国成人标化 的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整T I A人群中， 有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治 疗。研究估算，全国有2390万TIA患者，意味着TIA已成为中国 沉重卒中负担的重要推手。 根据国内外经验，对TIA患者进行早 期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也是减轻卒中疾病 负担的最佳方法。
一、短暂性脑缺血发作的定义及应用
1. 指导规范
1.1 从本质上来说，TI A和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态 过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按 急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内症状仍不 恢复者应考虑溶栓治疗。
1.2 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作 为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学 确诊TI A。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TI A。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能 采用其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗 死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。
1.3 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学 标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研 究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断 为临床确诊TIA。
二、TIA早期诊断与评价
1. 指导规范
1.1 T I A发病后2-7天内为卒中的高风险期，优化医疗资源 配置，建立以A B C D2评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。
1.2 新发TI A按急症处理，如果患者在症状发作72小时内并 存在以下情况之一者，建议入院治疗：(1)A B C D2评分≥3分； (2)ABCD 2评分0-2分，但不能保证系统检查2天之内能在门诊完 成的患者；(3)ABCD2评分0-2分，并有其他证据提示症状由局部 缺血造成。
1.3 对新发TIA患者进行全面的检查及评估（图1）。检查及 评估内容包括：
1.3.1 一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解 质、肾功能及快速血糖和血脂测定。
1.3.2 血管检查：应用血管成像技术（CTA）、磁共振血管 成像（M R A）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑 血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治 疗（CAS）术前评估的金标准。
1.3.3 侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注 成像和（或）经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环 代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TI A及指导治疗非常 必要。
1.3.4 易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。 颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于对动 脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
1.3.5 心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁以下颈部和脑 血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动 图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现 心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔 缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。
注意：由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获 益，但证据不充分，可根据医生及患者实际情况个体化选择是否 进行溶栓治疗。
图1 卒中患者分诊流程
三、TIA的治疗
由于T I A在发病机制方面与临床表现与缺血性卒中非常类 似，因此国际上通常将TI A和缺血性卒中列入相同的预防及治疗 指南中[20-22]。为简化操作流程，本T I A治疗的指导规范具体循证 医学证据请参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014[20]。最新循证医学证据将予以补充。
指导规范
1. 危险因素控制：
1.1 高血压
1.1.1 既往未接受降压治疗的TI A患者，发病数天后如果收 缩压≥140mm Hg或舒张压≥90mm Hg，应启动降压治疗；对于 血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。
1.1.2 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的TI A患 者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。
1.1.3 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（ 狭窄率 70 %～99%）导致的TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压 降至90 mmHg以下。由于低血流动力学原因导致的TIA患者，应 权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
1.1.4 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体 化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
1.2 脂代谢异常
1.2.1 对于非心源性TI A患者，无论是否伴有其他动脉粥样 硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心 血管事件的风险。有证据表明,当 L D L-C下降≥50%或L D L≤ 70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。
1.2.2 对于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性 TI A患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件 风险；对于LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目 前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
1.2.3 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%） 导致的T I A患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒 中和心血管事件风险，推荐目标值为L D L-C≤70m g/d l（1.8 mmol/L)。颅外大动脉狭窄导致的TI A患者，推荐高强度他汀类 药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。
1.2.4 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血 病史的非心源性TIA患者应权衡风险和获益合理使用。
1.2.5 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除 其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或 停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值 上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。
1.3 糖代谢异常和糖尿病：
1.3.2 TI A患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监 测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖
耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。
1.3.3 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药 物干预能减少缺血性卒中和TI A事件，推荐Hb A1c治疗目标为＜ 7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订 个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。
1.3.4 TI A患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他 危险因素进行综合全面管理。
1.3.5 TI A患者伴有胰岛素抵抗TI A患者可以根据个体化情 况给与口服吡格列酮治疗预防卒中发生，但要注意治疗带来的 骨折等风险。 新证据：研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中 发生风险显著升高[23-27]，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中 患者溶栓后预后不良。最新公布的IRIS(Insulin Resistance Intervention after Stroke)研究表明，对于伴有胰岛素抵抗的非 糖尿病缺血性卒中/T I A患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更 有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的风险。但该治疗会出现体 重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此要个 体化治疗。
1.4 吸烟：
1.4.1 建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟。
1.4.2 建议缺血性脑卒中或TI A患者避免被动吸烟，远离吸 烟场所。
1.4.3 可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口 服戒烟药物。
1.5 睡眠呼吸暂停
1.5.1 鼓励有条件的医疗单位对T I A患者进行呼吸睡眠监 测。
1.5.2 使用持续正压通气（Continuous positive airways pres s ure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的TI A患者的预 后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗。
1.6 高同型半胱氨酸血症 对近期发生缺血性脑卒中或TIA且 血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以 及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低 同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。
2. 口服抗栓药物治疗：
2.1 非心源性TIA的抗栓治疗：
2.1.1 对于非心源性TI A患者，建议给予口服抗血小板药物 而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。
2.1.2 阿司匹林(50～325m g/d) 或氯吡格雷（75m g/d)单 药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗 的最佳剂量为75～150mg/d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫 (200mg)2次／d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林 和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费 用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。
2.1.3 发病在24内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性T I A，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治 疗21 d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
2.1.4 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的T I A患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
2.1.5 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TI A患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯 吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。
2.1.6 非心源性TI A患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联 合氯吡格雷抗血小板治疗。
2.2 心源性栓塞性TIA的抗栓治疗
2.2.1 对伴有心房颤动(包括阵发性)的T I A患者，推荐使用 适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华 法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。
2.2.2 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服 抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择 何种药物应考虑个体化因素。
2.2.3 伴有心房颤动的TI A患者，若不能接受口服抗凝药物 治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯 吡格雷抗血小板治疗。
2.2.4 伴有心房颤动的TI A患者，应根据缺血的严重程度和 出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d内 给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当 延长抗凝时机。
2.2.5 TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于 原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。
2.2.6 伴有急性心肌梗死的TIA 患者，影像学检查发现左室 附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目 标I NR 值为2.5；范围2.0～3.0）。如无左室附壁血栓形成，但 发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服 抗凝治疗（目标INR 值为2.5；范围2.0～3.0)。
2.2.7 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因 素（如颈动脉狭窄）的TI A患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR 值为2.5；范围2.0～3.0)。
2.2.8 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患 者，发生TI A后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的 华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TI A时，可加用阿司匹 林抗血小板治疗
2.2.9 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜 病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TI A患 者，可以考虑抗血小板聚集治疗。
2.2.10 对于植入人工心脏瓣膜的TIA患者，推荐给予长期华 法林口服抗凝治疗。
2.2.11 对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有T I A病史的患 者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。
3. 症状性大动脉粥样硬化性TIA的非药物治疗
3.1 颅外颈动脉狭窄
3.1.1 对于近期发生T I A合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70％～99％）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜ 6％，推荐进行CEA或CAS治疗。CEA或CAS的选择应依据患者 个体化情况。
3.1.2 对于近期发生T I A合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50％～69％）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜ 6％，推荐进行CEA或CAS治疗。CEA或CAS的选择应依据患者 个体化情况。
3.1.3 颈动脉颅外段狭窄程度＜50％时，不推荐行C E A或CAS治疗。
3.1.4 当TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早 期再通禁忌证，应在2周内进行手术。
3.2 颅外椎动脉狭窄 伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的TIA患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段。 3.3 锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄。
3.3.1 锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下 动脉窃血综合征）的TI A患者，如果标准内科药物治疗无效，且 无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。
3.3.2 颈总动脉或者头臂干病变导致的TI A患者，内科药物 治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。
3.4 颅内动脉狭窄 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70％的T I A患者，在
标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内 科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。
4. 二级预防药物依从性：
4.1 缺血性脑卒中或TI A患者二级预防的药物依从性影响脑 卒中患者的临床预后。
4.2 医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二 级预防药物依从性。
4.3 规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率。
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