【衡道丨笔记】纤支镜检查中ROSE诊断的开展——中山经验

内容摘要

EBUS-TBNA

经支气管镜超声支气管针吸引活检：EBUS-TBNA （Endo Bronchial Ultrasonography -Trance Bronchial Needle Aspiration）

方法：气管内置入细径超声探头，从而获得气管/支气管壁以及支气管外周围组织结构的超声断层扫描图像，在超声引导下的细/粗针穿刺。

快速现场评价（rapid on site evaluation，ROSE）

ROSE是一项实时伴随于取材过程的快速细胞学判读技术

• 评价取材满意度

• 实时指导介入操作手段与方式

• 形成初步诊断或缩窄鉴别诊断范围

• 优化靶部位标本进一步处理方案

• 1930年Martin和Ellis首先应用粗针（16-18号）吸取活检，并采用病理组织学和细胞学的方法诊断肿瘤性疾病。

• 用途：气管镜，胃镜，胸腔镜，深部肿块穿刺（胰腺，肺，甲状腺，乳腺，肝脏等）等等。

• 气管镜ROSE技术：随着TBNA推广，EBUS-TBNA、支气管镜电磁导航等高新技术的开展及分子检测的需求，几乎成为欧美现代化介入肺脏病诊疗中心的标配。

ROSE对以下肺部疾病（病变）的诊断或鉴别诊断有较大的提示价值：

（1）大部分常见类型实体恶性肿瘤，并可辅助分型。

（2）结核病及其不同发展阶段。

（3）结节病。

（4）部分支原体肺炎。

（5）部分病毒性肺炎。

（6）部分真菌（如曲霉菌、隐球菌、孢子菌及念珠菌）感染。

（7）机化性肺炎或机化性改变（即机化）或纤维化。

（8）化脓性感染。

（9）坏死性感染或坏死性改变（即坏死）。

（10）部分变态反应性疾病或变态反应性改变。

（11）部分免疫性疾病（如某些类型血管炎）或免疫性改变。

（12）其他，如化疗后免疫重建相关改变或肺移植术后相关改变。

分类：

• 细胞学快速现场评估（cytological rapid on-site evaluation，C-ROSE）

• 微生物学快速现场评估（microbiological rapid on-site evaluation，M-ROSE）

瓶颈与对策

 一、人员培训

解决ROSE开展遇到的最大阻碍：有经验的细胞学医师的不足

• 每年住培医生招收约10名

• 细胞病理培训是病理住培必经科室

• 细胞学培训范围广，时间短

• 人员选择：取得医师资格证书的三年级基地住院医师，获得技师执照的病理科技术员

诊断技能——培训标准化

人员/硬件的配备升级

2023年3月起，为了更好的服务临床，规范化ROSE诊断的流程，把呼吸系统细胞学诊断作为规培带教特色，我们对ROSE流程梳理，人员，硬件升级，配备专职ROSE诊断医生一名，规培轮转医生一名，专职技术人员一名。

申请诊断流程的升级

ROSE申请需求前端开放，诊断结果实时上线，修正结果及时反馈

二、操作流程改进

诊断效果的持续改进

ROSE取样一制片一染色

• 常见的ROSE标本来源（刷片、活检、EBUS-TBNA）

• 常见的ROSE制片方法：印片、滚片、刷片、留片、喷片

• 常见染色方式：迪夫染色（Diff-Quik），快速HE染色

染色方法的选择：

快速HE染色

1.湿固定

2.耗时2分半到3分钟

3.与组织学染色相近，病理医生易上手

4.染液对细胞团渗透性较好，细胞核形态展现较清晰，对细胞涂片厚度要求不高。

迪夫染液（Diff-Quik）

1.干固定

2.耗时约1分钟，一般90秒均可完成

3.染色效果与瑞氏染色相似，较易辨认畸形大细胞，胞质颗粒及背景物质，细胞核结构清晰性较差

4.要求涂片较薄，往往采用推片制片法，诊断时阅片范围也相应扩大。

ROSE细胞学报告方式标准化——分级诊断的探索

1.非诊断性标本

• 无细胞成分（仅见血液成分，坏死?粘液?角化物?）

• 由于大量血液覆盖、保存不良、处理不当（灌洗后或制片针头上有水）等原因无法诊断

• 针对临床病史及部位的综合分析（涂片见部分腺上皮细胞?）

2.阴性/良性病变（相对于恶性肿瘤）

• 仅有正常细胞成分，无特异性改变

• 增生，反应性改变及化生（鳞状上皮细胞，腺上皮细胞，组织细胞，淋巴细胞等）

• 感染性病变（细菌，真菌，结核等）

• 其他非肿瘤性病变（结节病，肺泡蛋白沉积，脂质吸入等非特异性表现）

• 良性肿瘤的描述性诊断（错构瘤，硬化性肺泡细胞瘤等）

常见诊断术语：

1.涂片未见明确恶性肿瘤细胞

2.肉芽肿性病变，符合结核?结节病?真菌感染?

3.大量中性粒细胞、坏死碎片，急性炎症性病变（脓肿?）

4.结合镜下符合影像学诊断，如皮样囊肿、错构瘤等

注意：阴性/良性病变的结果并不能排除恶性病变的诊断，应充分结合临床信息

3.非典型病变

• 无法明确良恶性的非典型细胞

常见于：

1.肿瘤取材过少

2.正常细胞放化疗反应

3.某些情况下的非典型化生（鳞化，肿瘤周边，出血梗死）

常见诊断术语：

涂片见少量/个别核大深染细胞

涂片见少量增生的非典型鳞状上皮细胞

4.肿瘤性病变

• 肿瘤性病变（良恶性难定）

细胞形态温和，但镜下细胞数量与排列方式，倾向/无法排除肿瘤性增生的病变。可包含某些特定良性肿瘤及部分低度恶性潜能的肿瘤。

常见于：

腺上皮细胞的单克隆增生（腺瘤/腺癌/类癌/涎腺源性病变?）

粘液腺上皮增生（粘液分泌亢进/粘液腺癌?）

鳞状上皮细胞增生（鳞状上皮增生/乳头状瘤/鳞癌?）

淋巴细胞增生（淋巴滤泡增生/淋巴瘤?）

常见诊断术语：

涂片见增生的腺上皮细胞，倾向肿瘤性病变/肿瘤性病变不能除外。

涂片见大量淋巴细胞，细胞稍一致，请做进一步检查除外淋巴造血系统病变。

5.可疑恶性

• 异型细胞，细胞病理医生认为代表恶性肿瘤的可能性高

1.重度异型细胞量少

2.肿瘤细胞形态较温和，异型性不足以确定诊断（类癌，粘液腺癌，涎腺源性，间叶源性等）

3.鳞状上皮异型增生，缺少失粘附证据，不足以诊断为浸润性癌

常见诊断术语：

涂片见少量异型细胞（倾向~）

涂片见异型鳞状上皮细胞，鳞癌不能除外。

涂片见小圆形异型细胞，倾向~

涂片见较多梭形细胞，部分细胞有异型，间叶源性肿瘤不能除外

6.恶性

• 异型性可诊断为恶性

• 可能时分型（参考WHO分型）

上皮性、非上皮性腺癌，鳞癌、小细胞癌其它转移性癌，肉瘤，淋巴瘤，间皮瘤等

结合临床病史

诊断证据不断降级：

倾向--可能-一不能除外

 三、标本分配与检测项目的完善

标本分配流程优化NSCLC

 四、病理科内部操作提速

新鲜标本基因检测流程

加快组织学样本制备流程

效果：整体检测流程的优化与提速