JACS：邻里剥夺和移植中心质量与肝移植结果的关联

终末期肝病(ESLD)是美国第12大死亡原因，全球估计有15亿例慢性肝病。随着美国肝病负担的增加，预计到2030年，ESLD相关死亡率将增加两倍。尽管肝移植(LT)是ESLD和肝癌患者的标准治疗方法，但人们越来越关注区域层面的健康社会决定因素，如社区社会经济地位，可能不成比例地影响移植结果。

减轻这些差异并实现肝移植护理的公平性是器官获取和移植网络(OPTN)的核心目标之一为此，一直非常注重改善需要肝移植的患者进入高质量、大容量医院的机会;然而，社会弱势患者是否也能从这些努力中受益仍不清楚。

虽然越来越多的证据表明，结构性和系统性因素集中在剥夺程度较高的社区，与肝移植患者更差的手术结果和更早的死亡有关，但对于在质量更高的医院接受治疗是否能改善这些差异，人们知之甚少。先前的研究已经提出了几个潜在的机制，与为什么来自经济弱势社区的患者在移植后可能经历更糟糕的结果有关。

一个可能的因素是，居住在这些社区的个人由于地理位置接近、缺乏对在哪里接受治疗的认识以及获得医疗保健的其他障碍，可能不成比例地在低质量医院接受治疗高发病率的合并症集中在低收入社区，再加上较低的监测率和不坚持治疗，可能使居民容易承受更大的疾病负担。

此外，来自贫困程度较高地区的患者更有可能是少数民族，他们还必须面临系统性、结构性的种族主义，这是这些弱势群体中许多下游社会经济不平等和健康差距的根本原因。反过来，这些潜在的健康状况可能会因与手术相关的生理压力和心理压力而恶化，最终导致更差的手术结果另一方面，手术体积是移植中心质量的一个公认的替代指标，与移植后长期预后的改善以及具有成本效益的资源利用有关。

到目前为止，还没有研究评估相对于医院质量的地区水平剥夺与移植后结果差异之间的关系。此外，在高质量的移植中心进行的移植是否能够减轻基于社区的社会差异仍然未知。因此，2023年12月5日发表在JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS的研究，其目的是在全国具有代表性的患者队列中确定邻里剥夺和移植中心质量与移植后死亡率的关系。

研究人员假设接受肝移植的患者的死亡风险会根据他们居住的社区和移植中心的选择而有所不同。此外，我们还推测，在高质量的中心进行肝移植可以减轻邻里剥夺与移植后预后之间的关联。移植接受者科学登记册中确定了基于人群的对2004-2019年间接受LT的患者的队列研究。

LT接收者社区在县一级被确定，并相对于地区剥夺指数（ADI）分层为五分位数。移植中心质量基于使用标准化移植率比率的SRTR 5级排名。使用多变量Cox回归来评估ADI、医院质量和移植后存活率之间的关系。

研究结果显示，共有41,333名接受者（中位年龄，57.0[50.0-63.0]岁；27,112[65.4%]男性）符合纳入标准。居住在最贫困地区的患者更有可能患有NASH，是黑人，并进一步旅行以到达移植中心。在多变量分析中，LT后长期死亡率与低质量与高质量移植中心（HR，1.19；95%CI，1.07-1.32）以及居住在高ADI与低ADI社区的患者（HR，1.25；95%CI，1.16-1.34）有关（均为P≤0.001）。

表1：按面积匮乏指数划分的基线特征

值得注意的是，居住在高ADI和低ADI社区的个人在低质量（HR 1.31；95%CI，1.06-1.62，P=0.0111）与高质量（HR，1.12；95%CI，0.83-1.52，P=0.471）LT中心治疗后长期死亡的风险更高。

综上所述，生活在处境更不利的社区的患者与移植后更糟糕的结果有关。在高质量的移植中心接受LT与弱势患者的不同结果显著减少有关。这些数据突出表明，在评估LT结果时，需要关注医院和邻里层面的因素。此外，有必要指导城市和卫生政策，对社会弱势社区进行再投资，以增加获得高质量LT中心的机会，并提高护理质量。

原文出处

Munir, Muhammad Musaab MBBS1; Endo, Yutaka MD, PhD1; Khan, Muhammad Muntazir Mehdi MBBS1; Woldesenbet, Selamawit MS, PHD1; Yang, Jason BA1; Washburn, Kenneth MD1; Limkemann, Ashley MD1; Schenk, Austin MD1; Pawlik, Timothy M MD, PhD, MPH, MTS, MBA, FACS, FRACS (Hon.)1. Association of Neighborhood Deprivation and Transplant Center Quality with Liver Transplantation Outcomes. Journal of the American College of Surgeons ():10.1097/XCS.0000000000000905, December 05, 2023. | DOI: 10.1097/XCS.0000000000000905