警惕肺结节隐形的过度治疗！

前言：目前在肺结节诊疗领域，存在一定程度的过度治疗是不争的事实。主要是肺结节检出率实在太高；二是医院各科都要生存并发展，而不管生存还是发展都要有患者量的依托；三是新技术、新项目、新设备的不断出现，都要应用到临床。再加上患者的焦虑、部分医生的鼓动以及对某些技术的偏面宣传和引导。我们需要警惕不该手术的建议手术，不必化疗的给予化疗，能随访的鼓动干预；也要警惕确实是该手术的，升级手术方式，扩大手术范围，或本可普通微创手术的，鼓动病人选择机器人手术，从而大幅提升治疗费用，而治疗效果却完全一样，甚至切口更多，创伤还略大。而后面这种过度治疗更为隐蔽，看上去更高大上。当然我们不反对对于复杂的手术选用机器人手术，特别是胸腔镜下的袖式切除、血管管成形或复杂肺段的切除，因为机械臂能360度转弯更灵活、主刀坐着操作更舒适。而且即使肺叶切除选择机器人辅助也可以理解，毕竟适当的熟悉与锻炼也是需要的，不然不可能一上来能以熟练进行复杂的机器人辅助胸腔镜手术。但像今天这个病例，定位后的楔形切除，引诱患者选用机器人辅助，就真的有些过了！

患者女性，63岁，检查发现两肺结节，于2018年在某非常著名的医院进行了左侧与右侧机器人辅助下肺楔形切除术（术前先CT引导下定位的）。我们来看看她的结节：

下面是2018年术前的：

病灶1：左上叶考虑微浸润性腺癌可能性大。有血管穿行，表面欠平整。

病灶2：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓清，考虑AAH可能性大。

病灶3：右上叶磨玻璃结节，密度略不均，倾向原位癌些，瘤肺边界与轮廓清。

病灶4：胸膜下很淡的磨玻璃影，最多肺泡上皮增生；

病灶5：右上叶伴小空泡征的淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生或AAH可能性大。

病灶6：右上叶淡而偏模糊的磨玻璃影，边上有血管走行。病灶密度很低，慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右上叶微小磨玻璃结节，才2毫米许。肺泡上皮增生可能。

病灶8和病灶9：右上叶轮廓清楚的微小磨玻璃结节，肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶10：右上叶密度较低的磨玻璃结节，但有血管贴边走行，不典型增生可能性大些。

病灶11：右上叶伴空泡征的磨玻璃结节，有微血管进入，考虑AAH或原位癌可能性大。

病灶12：右下叶背段磨玻璃结节，表面有毛刺，密度不均匀，轮廓清楚，胸膜间隙征存在，考虑至少微浸润性腺癌，也可以浸润性贴壁为主型。

病灶12：另外层面见主病灶有明显血管进入。

病灶13：右中叶微小淡磨玻璃结节；

病灶14：右下叶微小淡磨玻璃结节，均考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶15：右中叶密度略高的磨玻璃病灶，像原位癌一点，也可能是不典型增生。

病灶16：左上叶舌段微小磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。

病灶17：右中叶磨玻璃病灶，密度略不均，AAH可能；

病灶18：右下叶微小磨玻璃结节，考虑原位癌或AAH可能大。

病灶19：右下叶磨玻璃结了，AAH可能。

病灶20：左下叶淡磨玻璃结节，似有中间小空泡征，考虑不典型增生可能大。

影像初判断与临床决策：

按当时这样的影像表现，几点可以确定：1、两肺多达至少20处结节，基本都是磨玻璃密度，瘤肺边界清，轮廓清楚，考虑是多原发的肿瘤范畴的结节；2、所有病灶均无明显实性成分，最主要的是右下叶背段的病灶，它以微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型可能性大，其他的均暂时没什么风险；3、手术无法解决所有问题，甚至根本不能解决大部分问题；4、如果要去除存在一定风险的病灶12，则可单孔胸腔镜下右下叶楔形切除，其他的反正无法切干净，又没有什么危险，可先随访。这样的话，一个孔，约2-3厘米，胸内操作时间几分钟，术后1-2天可出院，总费用在我们这边大概是2.5万块钱左右。

事实上实施的治疗：

某国内非常著名的（前段时间更是有名）医院给她推荐了机器人辅助下的左侧与右侧胸腔镜下肺楔形切除加淋巴结采样术。两侧胸壁各打了3个孔，大概仅因为机器人开机自费需多4-5万元。

上面是手术方式和两肺的病理结果。

后续复查情况：

两边都做了手术，而且是高大上的机器人辅助手术，肺部的问题解决了吗？显然没有！仍是两肺多发磨玻璃结节，仍是考虑肿瘤范畴的！下面是结友提供的2021年5月时复查的影像：

我们不再一一诊断了，反正两肺有些原来就有的，有些可能不一定，太多了，又小，反正没有什么风险，也不必去仔细对比。

接下来怎么办？当然只需随访，因为两肺多发结节，又都没有什么危险，3年了也没有明显进展，再随访又如何！中药可以试吃、加强免疫力的药可以试用，但真正易长结节的原因未知，其实个人觉得这些治疗也多是安慰而已。真正的关键仍是定期随访复查，关注有变化进展的结节，如果5年、10年不变，就只盯着，不必干预。牢记我建议的多发结了12字方针就可以，需要干预时综合考虑如何干预以及处理哪些结节，总体上宜小不宜大，宜迟不宜早。

如果要我来决策，这个病例当时手术可以，只单孔楔形切除右下背段主病灶就可以了，根本不必机器人。为什么磨玻璃结节的处理不能太积极，我们再来复习一下：

为什么多发结节尤其要慎重？我们从以下方面来考虑：

1、多原发早期肺癌以磨玻璃结节为表现的风险如何？是不是都需要尽早及早干预？磨玻璃结节为表现的早期肺癌相对惰性、发展慢、危险性低，有很长的观察窗口期。从概念上，不典型增生和原位癌已经剔出肺癌范畴（临床仍难以完全割离）、微浸润性腺癌也不可能转移，所以假定有办法术前真的确定是不典型增生或原位癌，根本不需要切除（实践中做不到，我只是说从事情本身的事实方面来说事），而若微浸润性腺癌，也是局部切除就治愈。也就是说，基本没有实性成分的磨玻璃结节，没有高风险影像特征时并不是一定要尽早手术干预的。

2、现在这么高比例的多原发磨玻璃结节为表现的早期肺癌到底是什么因素导致的？手术治疗能不能去除致病原因？虽然科普说包括雾霭、压力、装修材料、吸烟、油烟等诸多因素，但真正的确切原因肯定是综合因素，而且很难改变去除。而手术只是去除局部病灶的手段之一，绝不会预防以后再长结节。导致肺结节多发的原因不能去除，就都是治标不治本。

3、最关键的是多发结节一网打尽后还会长，更何况此例根本打不尽。我一直觉得，对于多发磨玻璃结节为表现的早期肺癌，在日后的随访中会不会再新发？当致病原因未明，也无法去除，当患者年纪还轻，日子还很长，当他肺上目前已经长了三、四处，五、六、七、八、十来处结节，多为早期或早早期肺癌（包括不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌等），谁能说他不会长第十一、十二，乃至十三、十四、十五六七处？其实在我看来，这并不是可不可能的事，基本上是必然的事！所以当多发结节风险都不高时，不必过早干预。因为解决不了问题呀！

感悟：

这种隐性的过度手术治疗，在患者看来，切了确实是肺癌，恢复也还快，在这么大的医院，大专家建议的治疗方式，多花点钱也愿意。可实际上，这何尝不是另外一种过度治疗呢！