莫把甲减当作早孕反应，怀孕患甲状腺病会不会影响胎儿智力
2017-05-04 陈明明 澎湃新闻
近年来随着人们优生优育意识增强，各种妊娠期并发症已日益受到重视，但孕期还有一个沉默的“杀手”，它悄无声息，却可以对胎儿的神经和智力造成损害，还会增加流产、妊娠期高血压疾病、早产发生率及新生儿死亡率，它就是妊娠期甲状腺疾病。如何在怀孕前、妊娠早期筛查甲状腺功能？如何防治妊娠期甲状腺功能紊乱？上海市第一妇婴保健院妇产科副主任医师包怡榕就妊娠期甲减/甲亢的危害和治疗进行解读。甲状腺位于人体的颈部，形
近年来随着人们优生优育意识增强，各种妊娠期并发症已日益受到重视，但孕期还有一个沉默的“杀手”，它悄无声息，却可以对胎儿的神经和智力造成损害，还会增加流产、妊娠期高血压疾病、早产发生率及新生儿死亡率，它就是妊娠期甲状腺疾病。
甲状腺位于人体的颈部，形似蝴蝶犹如盾甲，是人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素对人体的生长、代谢等起着很大作用。那么，甲状腺和孕妇以及腹中胎儿有何关系呢？包怡榕副主任医师称，早在20世纪80年代末有学者首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。也就是说，甲状腺素是可以通过母体的胎盘、激素进入到宝宝体内的。
胎儿也会分泌甲状腺激素，那么是否仅靠其自身的甲状腺激素就能保证其生长了呢？母体的甲状腺素对胎儿有何影响呢？包怡榕副主任医师称：“在孕12周时，胎儿自身的甲状腺开始分泌甲状腺激素，胎儿甲状腺功能到妊娠第20周才能完全建立，孕26周胎儿甲状腺功能才趋向成熟。也就是说，孕20周前胎儿生长发育所需的甲状腺激素主要还是来源于母体，所以孕期前半期母亲的甲状腺素非常重要。”
事实上，即使在孕期后半期，母亲的甲状腺素对胎儿也很重要，包怡榕副主任医师表示：“孕期后半周期甲状腺激素的转运这个过程并没有停止，一直继续到分娩，保证胎儿组织获得足够的甲状腺激素。”
妊娠期甲状腺分类主要包括：由甲状腺功能减退引起的甲减（甲状腺功能减退）、亚临床甲减、低甲状腺素血症，由甲状腺激素亢进导致的Graves病、妊娠甲亢综合征（SGH）、甲状腺结节和甲状腺肿瘤，还有就是自身免疫性疾病（比如：甲状腺自身抗体阳性、产后甲状腺炎），其他的还比如碘缺乏。
根据中华医学会内分泌学会发布的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》，孕龄妇女甲减患病率为0.77%，孕妇甲减患病率为0.6%；孕龄妇女亚甲减患病率为5.32%，孕妇亚甲减患病率为5.27%；孕龄妇女TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性率为12.96%，孕妇TPOAb阳性率为8.6%。由此可见，孕期甲状腺疾病发病率颇高。
甲状腺疾病究竟对母体和胎儿有何影响？包怡榕副主任医师介绍道：“妊娠期甲减会导致妊高症等母体疾病的增加；导致流产、早产等增加；导致围产儿死亡、低体重儿增加；导致胎儿智力发育运动能力迟缓等。妊娠期甲状腺毒症会导致母体妊高症、先兆子痫、心力衰竭、流产、甲状腺危象、胎盘早剥等；导致胎儿宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死亡、足月小样儿、新生儿甲亢等。”
甲亢通常有眼睛突出、脖子变粗等症状，但是甲减早期症状多隐匿或无症状，与早孕反应相似（比如疲劳、恶心、呕吐等），所以包怡榕副主任医师建议在孕前或者早孕期就要通过抽血、超声来筛查以及时治疗。
妊娠期激素水平的变化，会导致孕期甲状腺功能指标的改变。诊断妊娠期甲状腺功能异常需本单位或者本地区建立妊娠早、中、晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值，通常包括TSH（促甲状腺素）、FT4（游离甲状腺素）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）这三大指标。
一旦诊断临床甲减，必须给予治疗。包怡榕副主任医师称，临床甲减治疗首选左旋甲状腺素（L-T4，俗称优甲乐），“优甲乐在美国食品药品监督管理局（FDA）的分类里属于A类药物，对孕妇而言非常安全。产后优甲乐的剂量是要降到孕前水平，并根据监测甲状腺功能水平调整用药剂量，孕早期服药不影响最终妊娠结局。根据美国甲状腺协会（ATA）规定，优甲乐治疗妊娠期甲减时TSH（促甲状腺素）目标控制在：妊娠早期0.1-2.5mIU/L；妊娠中期0.2-3.0 mIU/L；妊娠晚期0.3-3.0 mIU/L。”
那么妊娠期亚临床甲减是否需要治疗呢？包怡榕副主任医师表示：“TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）指标显示阳性，则需要接受治疗，该指标阴性则对于治疗既不支持也不反对，因为循证医学的证据不足，目前临床研究正在继续中。”
包怡榕副主任医师建议，甲减孕妇需要定期随访，“每4周检测1次甲状腺功能，可以检测到92%异常值，每6周检测1次，仅检测到73%异常值。所以妊娠前半周期，孕妇需要每4周检测1次甲状腺功能，根据控制目标，调整优甲乐剂量；孕26周至32周至少检测1次血清甲状腺功能；产后6周复查甲状腺功能来调整用药剂量。”
患有低甲状腺素血症的孕妇是否需要治疗呢？包怡榕副主任医师称，低甲状腺素血症是否会导致胎儿智力评分的下降目前暂无定论，由于该疾病对增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，不常规推荐干预治疗。
对于甲状腺自身抗体阳性，有学者认为会导致流产、早产风险增加，但目前尚存争议，并且干预治疗的随机对照研究甚少，不推荐也不反对。包怡榕副主任医师建议，甲状腺抗体阳性的患者在妊娠前3个月，残存的甲状腺功能可以满足妊娠的需求，但在妊娠晚期，病态的甲状腺素因为失去代偿可出现亚临床甲减或临床甲减。所以需要患者在妊娠前半期每4周检测1次甲状腺功能，如果发现TSH（促甲状腺素）升高幅度超过了正常范围，应该及时治疗。孕26周至32周至少检测1次血清甲状腺功能，产后6周复查甲状腺功能。
妊娠期甲状腺毒症的病因：Graves病占到85%，妊娠甲亢综合征（SGH）占到10%，甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等占到5%。包怡榕副主任医师提醒道，该病患者在妊娠期禁忌131碘摄取率或放射性核素扫描检查，禁忌做131碘治疗，综合性医院协助诊治排除功能性结节（肿瘤）。
妊娠甲亢综合征（SGH）发生在妊娠前半期。包怡榕副主任医师称，该病与HCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关，“一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常，以对症治疗为主，不主张给予ATD（抗甲状腺）治疗。该病与妊娠剧吐有关，30%～60%妊娠剧吐者都有可能发生妊娠甲亢综合征，所以不必太过紧张。”
包怡榕副主任医师特别提醒道，已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠，碘131治疗的甲状腺患者至少需要在碘治疗结束6个月后妊娠。抗甲状腺药物治疗：在医生的指导下可以用药物治疗，必要情况下可以手术治疗。
尽管妊娠期甲状腺疾病的危害比较大，但早期的发现以及早期干预可以避免不良妊娠结局的发生，建议妊娠前、妊娠早期就进行甲状腺功能的筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。
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