按价值付费：理想的医疗支付模式

"治不死的都是回头客”，这一说法也许过于刻薄，但对按量医疗支付的弊端却也一针见血，以服务量为基础的付费实际上是在鼓励医疗消费。最典型的例子就是所谓的医院“旋转门”现象。美国社会医保Medicare数据显示平均每5个出院老人中就有1个在30天内又再次入院。有研究认为75%的重复入院是可以避免的，但按量支付的模式使医院对降低重复入院兴趣乏乏。

我国现行的医疗支付制度是基于医疗服务和产品的使用量来付费的。这种模式将医疗服务与其他普通行业的物品或服务等同起来。通俗地说，看病就像加工零 部件，单位时间内看的患者越多，患者检查做的越多，药品用的越多，就意味着医生和医院能够获得的经济补偿越高。患者是否痊愈，是否保持健康，与医生和医院 所获得经济补偿高低是无关的。但是，医疗服务确实有其特殊性，患者因人而异，患者病情不一样，患者体质不一样，治疗的难易程度不一样，所花费的医生的精 力、才学和时间也不一样。批量看病，无论是对于患者的治疗，还是对于医生价值的衡量都有失公平。某种意义上说来，这样的医疗支付制度，其实是把患者与医者 的经济利益对立起来。这也是医患之间缺乏信任的根本原因。

理想的医疗支付制度是一种能够使医者和患者的利益一致起来的制度：患者治疗疾病和保持健康的成本越低，医者获得的经济补偿越高，这样医者患者才能够成为利益共同体。这与现行的“以药养医”,“以械养医”是完全矛盾的。这样的制度现实中可能实现吗？

美国正在进行的医疗改革中，重点强调的一个方向就是基于医疗服务和产品为患者和社会创造的价值而不是使用量付费。在美国，目前主要有三类医疗组织是 基于这样的理念来运营的：责任制医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）、一体化医疗服务网络（Integrated Delivery Network）和直接基础医疗（Direct Primary Care）。

责任制医疗组织（ACO）指的是医疗机构自愿与保险公司或者政府相关管理机构签订合作协议，为某些指定的人群提供医疗服务。在保证其医疗服务达到保 险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准的同时，医疗支出低于预先设定的目标。节约的医疗费用越多，医疗机构可以从保险公司/政府相关管理机构拿到的 奖励越多。ACO的核心是医疗机构与保险公司/政府相关管理机构共担风险也共享收益。

一体化医疗服务网络（IDN）指的是集医疗服务和医疗保险于一体。会员购买IDN的保险之后，可在IDN所拥有的医院网络内就诊。就诊时会员通常需 要支付少许自付额。由于IDN主要的收入是会员预先支付的保费，会员越健康，需要的就诊检查等医疗服务越少，IDN的成本反而越低。可以说IDN的核心是 降低会员人均医疗费用，预防和减少疾病的发生，减少不必要的诊治和检查。由于IDN在医疗费用上控制的比较好，往往IDN的保费可以低于常规商业医疗保险 公司的保费。有竞争力的保费有利于IDN争取更多会员，同时，足够大的规模也有利于借助模效应来降低人均医疗成本，从而形成良性循环。

直接基础医疗组织（DPC）的服务模式是：患者与DPC签约，按月定额支付会员费用；DPC为会员提供基础医疗服务（内科医生问诊，常规检查等）， 并且通常确保患者能在24至48小时内进行就诊。医生与患者是长期并且稳定的关系，有助于医生更了解患者的情况，更有效率的对症治疗，同时也有助于患者逐 渐熟悉进而信任医生。如果经DPC确诊，会员需要复杂的检查或者手术，DPC会将会员转至有合作关系的专科医生或者大型医疗机构处接受进一步治疗。DPC 为会员提供的基础医疗服务在每月的定额会员费之外不收取任何其他费用。患者转出DPC系统后的治疗费用由会员个人或会员的医疗保险支付。DPC模式尤其适 用于疾病预防与慢性病管理。

按量付费的医疗支付制度容易导致过度医疗，然而基于价值付费的医疗支付制度虽然能够有效减少过度医疗，但也并非完美。

为了减少不合理或不必要的医疗费用，基于价值付费的医疗支付制度往往伴随着更多的对于检查诊治等医疗服务的管控。比如说，对于一些相对昂贵的检查或 者手术，患者需要得到批准后才能获得。再如，绝大多数情况下，患者必须在所属的医疗机构网络内就诊，加之某些诊疗服务所需要的审批过程，患者往往需要等待 一定的时间才能获得他们所需的医疗服务。这个等待有可能并不短暂。基于价值付费的医疗支付制度和基于该理念运营的医疗机构免不了也要面对一系列来自患者和 医者的疑问。

为了解开这些疑问，就需要建立科学医疗质量管控体系、提高医疗过程中的信息透明度。

以ACO为例，美国联邦医保和医助服务中心（CMS:Centers for Medicare and Medicaid Services）为ACO制定了多达33项的质量考核指标。包括：与患者的沟通质量、对患者的健康教育、戒烟指导、抑郁症预防、体重监控、结肠直肠癌、 乳腺癌的预防和早期检查、高血压、高血脂、高血糖的预防和管理等。这些质量考核标准、所有ACO医疗机构每年在每项指标上的得分以及相应所获的经济奖励均 公布于CMS网站上。这些可以自由查阅的信息构成了患者选择ACO机构的基础。

ACO获得经济奖励的前提是其医疗服务达到保险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准，质量不达标，费用再低也不会获得经济奖励。针对患者最为 担心的不合理的拒绝或拖延诊治，33项质量考核指标的第一第二项指标分别是获得及时的诊疗，预约及信息和医生与病人的沟通质量。通过质量管控体系，促使 ACO与患者有效沟通，减少医疗不足的风险。

由此可以看出，医疗支付制度对于医方和患方利益的影响是巨大的。医疗支付制度的改革有利于医患关系的改善。按价值付费，医生的价值得到体现，工作受到患者的尊重，医患关系很自然地就会回归和谐。