插管还是喉罩？不同通气装置对老年患者术后肺部并发症的影响

『术后肺部并发症』是全身麻醉后呼吸系统常见的并发症，包括肺炎、肺不张、呼吸衰竭、胸腔积液、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎等。据数据估计，接受大手术的患者中约23%会发生肺部并发症。

肺部并发症可增加术后死亡率，合并肺部并发症的术后患者90天死亡率达24.4%，而无肺并发症的患者90天死亡率仅为1.2%，此外术后肺部并发症也增加了患者住院时间，增加了医疗成本。

随着人类寿命的延长，有越来越多的老年人进行择期或急诊手术。然而随着年龄增长，人体承受手术应激的生理性储备随之减少，通常合并许多合并症，这会增加术后并发症发生的风险，如休克、急性肾损伤和呼吸系统并发症。

一项前瞻性随机对照试验纳入了年龄> 70岁，计划进行择期手术，手术时间为1-6小时的2900例老年非心胸外科全麻患者。研究主要目的是比较两种不同的气道管理方法(声门上气道装置或气管插管)术后肺部并发症的发生率。

这是一项包括17家医院的多中心样本，患者被随机分配到声门上气道或气管插管组。根据两个队列中患者的基线特征：年龄、性别、合并症和手术类型进行匹配分组。

术后第1天、第3天和第7天以及出院前收集患者发生术后肺部并发症的数据。结果表明，与气管插管组患者相比，声门上气道装置组患者术后肺部并发症发生率较低(19.5% vs 25.1%)。

研究还发现，与气管插管的患者相比，使用声门上气道装置的患者发生并发症的严重程度较低：96%的肺部并发症为≤2级、短暂且易于处理。

既往术后肺部并发症发生危险因素的研究中发现年龄增加是一个独立的危险因素，并发症发生风险随着年龄的增长而增加(< 50岁为2.1%，> 80岁为12.4%)。

这可能是随着年龄增长，虚弱的发生率更高(虚弱被描述为一种复杂的状态，由与年龄增长和合并症相关的缺陷积累而产生)。这可能会导致患者术后不良结局发生率增加，并且当不良结局发生时，生理储备的耐受能力降低。

本研究结果表明，与气管插管相比，使用声门上气道装置可降低术后肺部并发症的发生率，然而气管插管患者预后更差的机制并未详细阐明。

一项研究表明，接受气管插管患者在全身麻醉后发生重新插管的呼吸衰竭风险增加，这种增加的风险可能是神经肌肉阻断药物导致的，这些药物的使用可能是气管插管后并发症发生率增加的一个相关因素。

在Yang等人的研究中，两组患者均使用了神经肌肉阻断药物，但气管插管组术后肺部并发症发生比例也高(94.1%比89.8%)。残留的神经肌肉阻滞是发生术后肺部并发症的危险因素，有研究表明术后新斯的明或舒更葡糖的使用有可能会减少术后肺部并发症的发生。

研究调查了不同通气策略预防术后肺部并发症的能力，其中包括肺保护性通气策略和使用PEEP，但结果尚无定论。

此外，对使用声门上气道装置的患者进行控制通气和自主通气的比较表明，尽管在控制通气中，通过改善氧饱和度和呼末二氧化碳，气体交换更有效，但患者的总体预后没有差异。

Yang等研究的次要结局，包括住院时间，ICU入院率与住院费用。该研究没有发现总体住院时间(两组的中位数为9天)有显著差异。与使用声门上气道装置的患者相比，接受气管插管的患者需要进入ICU的比例略高(4.8%对3.5%)，但是这种差异无统计学意义(p = 0.09)。此外，两组患者的住院费用相似。

术后28±7天和84±7天对患者进行随访，以明确是否存在持续的呼吸道症状或再次入院。呼吸道症状包括:喉咙痛、咳嗽、呼吸短促、发烧、和/或呼吸道感染/肺炎。

结果显示两组在任意时间点出现持续呼吸道症状的患者数量均无显著差异。在一组接受腹部手术的患者中，患者年龄越大，恢复日常生活活动能力的时间越长(> 70岁的患者可达28个月)。

有研究发现，在BMI高、吸入性风险高和手术时间长的患者中，使用声门上气道设备的并发症风险更高(包括吸入性和非吸入性事件)。尽管具有这些特征的患者已被排除在研究之外，但在这些情况下，大多数麻醉医师可能更倾向于气管插管。

因此，根据研究结果，在年龄> 70岁的健康老年患者中，对于非心胸外科手术，与气管插管相比，使用声门上气道装置可能会减少术后肺部并发症发生率。

尽管如此，麻醉医生应该权衡使用声门上气道装置的利弊，因为某些情况(例如高BMI或肺误吸风险)可能更适合气管插管。

参考文献

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