问诊分析：随访3年了的实性结节增大了怎么办？是肺癌吗？

前言：我们常说肺结节的风险大小在于随访后的前后对比，它比单次影像表现更能反应良恶性以及是否需要干预处理。但其实在临床工作中仍是不能教条的认定：随访有进展的结节都考虑恶性，都得手术。给我印象最深刻的是在金华工作时，有位同事，女性，26岁，还没结婚，检查发现肺小结节，实性。我们当时也确实建议她先随访，但过了几个月后复查病灶增大了，具体大小有些记不清了，大概总是1厘米左右，也不是2-3厘米以上的肿块。做了楔形切除后病理是肉芽肿性炎。虽然结局挺好，但我仍至今有些内疚，毕竟未婚，毕竟给她留下了个疤痕，也切了一小块肺。而若我们当时坚持再随访下，或许不再增大了的话，出可能能免于手术。从这次事情以后，我就有了深刻的印象：即使实性结节随访有所进大也不一定是恶性！今天分享的这个病例，结友的实性结节还有钙化呢！但他仍无比担忧会不会是肺癌。我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息：

男性， 65岁，四川人。

主诉：

发现肺结节3年余。

现病史：

患者是2020年8月体检发现实性结节0.5cm，2021年7月体检实性结节仍是0.5cm，2022年11月体检实性结节0.7cm*0.6cm,2023年7月体检实性结节0.9*0.7cm,增强ct无强化。无明显不适，偶有干咳，但可能是有喉炎，手有点疼，为求进一步诊治，遂问诊。

希望得到的帮助：

这个实性结节从0.5cm长大到0.9*0.7cm，是良性还是恶性？可能是哪一类病理？下一步该如何治疗？感谢医生。

影像展示与分析：

先看2020年时的：

病灶1：左肺实性结节，密度高，边缘光滑，近似圆形，紧邻叶间裂无牵拉影响。考虑良性结节。

病灶2：左上叶胸膜下不规则实性结节，胸膜有影响（感觉像是胸膜增厚，不像牵拉），没有膨胀性。考虑良性纤维增生或慢性炎可能性大。

再看2021年的：

病灶几乎没有任何变化。

再看2022年的：

也说不上有什么变化。稳定2年了的实性结节，又是多发的，且无恶性影像特征，当然基本上是良性的。

最后看2023年的：

病灶1确实显得较前略有增大。

邻近部位还出现卫星灶。

邻近卫星灶散在，斑点状。

病灶内部有钙化，也有偏向液性暗区的区域。符合陈旧性病灶或肉芽肿性炎。

病灶2仍无明显变化。

我的意见：

这个结节（红色）持续存在，之前一直没有明显变化，靠近叶间裂没有牵拉、表面边缘光滑，而且纵隔窗是有钙化的，再加上左上叶另有胸膜下实性结节伴胸膜略增厚影响（蓝色），首先考虑是良性的增生结节可能性大，没有恶性影像特征。但主要是今年复查有增大，所以才不放心。但我们可以发现病灶周围有许多斑点状卫星灶出现，而且是散在的，显然是感染性病变。那么此原有的病灶也要考虑感染性因素在里面。我的想法是需要完善结核方面检查，看看会不会结核。恶性仍可能性微小。肉芽肿性炎可能大些。意见供参考！

后续交流：

患：今年9月已经去结核医院查了，没有查到结核杆菌。

我：如果结核专科医院说不是结核，那就普通消炎治疗10-12天，3-4个月后复查下。

后续再交流，结友还问卫星病灶会不会是肿瘤转移出去的关系？我只能说：想多了！

感悟：

临床上非常常见的一种心态是查出肺结节，其实并没有什么恶性影像特征，甚至也随访过没有进展，但结友总是仍担心会是肺癌。我想这说明两个问题：一是看似科普很多，但还是不够，或者说没有说到点子上。老百姓对肺癌会有怎样的表现仍是云里雾里，但他们又喜欢自己对着科普文章进行自我诊断，越看越怕；二是说明医生水平或意见不一致或怀有其他心思。如果结友看过10个医生，医生都说考虑良性，没有风险，只需年度体检或半年复查，病人还会无比焦虑吗？就是因为看了10个医生，说法不一致，有人认为不能排除恶性（当然可能基于其他因素，不是诊断水平的问题），有人认为考虑良性，有人认为不能确定，需进一步检查。那他就慌乱了，无所适从了！就如此例，结友告诉我，当地非常大的医院、最著名的医院，有医生告诉他排除了结核（做过结核方面检查是阴性）就建议手术。所以他才焦虑不安嘛！