降脂可高达50%！最新指南：运动、营养+鱼油等干预策略效果佳

高甘油三酯血症（HTG）是临床实践中最常见的血脂异常类型之一，中国人群中HTG患病率尤其高，2019年一项关于中国成人血脂水平的研究显示，血脂异常患病率高达15%。HTG是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖症、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及慢性肾脏病（CKD）密切相关。

早期发现、加强生活方式干预、药物治疗等对于降低ASCVD风险、预防急性胰腺炎等疾病风险具有重要临床意义。近期，2023年《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》发布，该指南对HTG患者的生活方式干预及药物治疗进行了系统阐述，下面让我们看看最新指南怎么说。

一、生活方式干预

生活方式干预是HTG治疗的基础，主要包括营养管理以及运动和减重。

1. 营养管理

主要原则是在满足每日必需营养的基础上控制总热量摄入，合理选择各营养素的构成比例。

• 碳水化合物：多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。

• 脂肪：尽量以不饱和脂肪酸（包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入。

• 蛋白质：增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比25%、脂肪供能比30%、碳水化合物供能比45%。研究发现，相较于普通蛋白饮食，高蛋白饮食更能降低甘油三酯和体重。

• 其他饮食推荐：增加新鲜蔬菜和水果的摄入（推荐每日摄入300 g~500 g蔬菜、200 g~350 g水果）；多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或300 g~500 g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料。

2. 运动和减重

推荐每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动。超重/肥胖症者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。

二、HTG药物治疗

以降低甘油三酯水平为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，这些药物主要用于治疗HTG及预防相关胰腺炎。

1. 贝特类药物（如非诺贝特等）

该类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）激动剂，通过激活PPARα和脂蛋白脂酶而降低血清甘油三酯水平、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。贝特类药物可将甘油三酯水平降低25%~50%。

2. ω-3脂肪酸（鱼油的有效成分）

ω-3脂肪酸通过减少甘油三酯的合成与分泌、增加甘油三酯从极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒中的清除来降低甘油三酯。ω-3脂肪酸分为处方级和非处方级两类，两者不可相提并论，该共识中所指的ω-3脂肪酸均为处方级。处方级ω-3脂肪酸纯度高、剂量高。临床研究结果表明，ω-3脂肪酸类药物可将甘油三酯水平降低20%~45%。

处方级ω-3脂肪酸包括3类：

1）单一成分的EPA乙酯（IPE）；

2）ω-3脂肪酸乙酯，含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）；

3）ω-3羧酸，包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸（DPA）。

3. 烟酸类药物

烟酸既可以降低血清甘油三酯，又可以增加HDL-C水平，还能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。烟酸可将甘油三酯水平降低约35%。在HTG患者及他汀类药物不耐受患者中，烟酸类药物可能仍有一定的临床价值。不过该类药物虽然有上述这些有利的调脂作用，但是两项大型临床试验（AIM-HIGH和HPS2-THRIVE）却没有显示出该类药物有任何益处。

4. 有降甘油三酯作用的其他降脂药物（如他汀类药物）

该类药物主要降低LDL-C，同时可小幅降低甘油三酯水平。他汀类药物可将甘油三酯水平降低约15%~20%。接受他汀类药物治疗的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建议加用处方级ω-3脂肪酸（优选IPE）或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ASCVD剩留风险。

5. 有降甘油三酯作用的非降脂药物（如肝素、胰岛素）

• 肝素能促进脂蛋白酯酶（LPL）释放，促进甘油三酯水解，从而降低甘油三酯水平。

• 胰岛素也能增加LPL表达，加速乳糜微粒（CM）和甘油三酯降解，可同时降低血糖和甘油三酯。

6. 新型降脂药物

目前降低甘油三酯的新型干预方法以载脂蛋白C3（ApoC3）或血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）为靶点。

• ApoC3通过抑制LPL而上调甘油三酯水平。ApoC3靶向反义寡核苷酸可使重度HTG患者的甘油三酯水平大幅下降。

• 抑制ANGPTL3水平能增强LPL的功能，从而促进甘油三酯的脂解。目前正在研发的多种ANGPTL3靶向治疗策略，包括ANGPTL3单克隆抗体和ANGPTL3反义寡核苷酸。

▲新型降脂药物类型和靶点（图片来源：参考资料[1]）

参考资料

[1] 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组. 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(6): 621-633.

[2]慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识专家组. 慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(8): 760-770.

[3] Virani SS, et al., (2021). 2021 ACC expert consensus decision pathway on the management of ASCVD risk reduction in patients with persistent hypertriglyceridemia: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee[J]. J Am Coll Cardiol, DOI:10.1016/j.jacc.2021.06.011.

[4] St-Onge MP, et al., (2017). Meal timing and frequency: implications for cardiovascular disease prevention: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, DOI:10.1161/CIR.0000000000000476.

[5] Tardif JC, et al., (2022). Apolipoprotein C-- reduction in subjects with moderate hypertriglyceridaemia and at high cardiovascular risk[J]. Eur Heart J, DOI: 10.1093/eurheartj/ehab820.

[6] Bergmark BA, et al., (2022). Effect of vupanorsen on non-high-density lipoprotein cholesterol levels in statin-treated patients with elevated cholesterol: TRANSLATETIMI 70[J]. Circulation, DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059266.

[7] Simya Vinaya, 等. 高甘油三酯血症的管理[J]. 英国医学杂志中文版, 2021, 24(5): 272-286.

[8] 刘华祯, 等. 自身抗体与高甘油三酯血症[J]. 中华临床营养杂志, 2019, 27(6): 389-392.