Anesthesia & Analgesia：术前有无认知功能障碍的老年患者术中应用 氯胺酮后的脑电图特征

彭宇明 首都医科大学附属北京天坛医院 翻译 / 审校

背景：氯胺酮是临床麻醉中的全身麻醉辅助药物和非阿片类镇痛药。尽管已有多项研究观察氯胺酮能否预防术后谵妄，但其结果却并不一致。本研究拟观察氯胺酮与术后谵妄及特定脑电图特征的关系。此外，完成评估患者的基线认知功能后，我们对上述关联进行验证。

方法：本研究为一项前瞻性观察性研究，共纳入2019年1月-2020年12月期间，98 例年龄≥ 65 岁且脊柱手术时间≥ 3 小时的老年患者。本研究对所有术前和术后完成加州大学旧金山分校（University of California San Francisco，UCSF）脑健康评估量表的患者应用 CAM-ICU（confusion Assessment method for intensive care unit，CAM-ICU）量表和 / 或 NuDESC（Nursing Delirium Screening Scale，NuDESC）量表进行术后谵妄评估。记录（SedLine Root，Masimo，Corp）患者的额叶脑电图（electroencephalogram，EEG）并进行定量分析，根据从麻醉维持中提取的 60 秒无伪影 EEG（无爆发抑制）计算归一化功率谱密度（power spectral density，PSD）。此外，根据神经认知评估结果，对是否合并术前认知功能障碍及是否术中接受氯胺酮分别进行 EEG 比较。

结果：155 例患者纳入研究并签署知情同意书，98 例（42 例女性）术中 EEG 可进行分析。总体而言，术中应用氯胺酮的患者中，中等频率范围（10 ~ 20 Hz）的脑电图功率显著增加。将患者按术前是否合并认知功能障碍分组，上述结果仅适用于术前认知功能正常的患者，而术前合并认知功能障碍的患者并未出现应用氯胺酮后 EEG 的显著变化。此外，术前认知功能障碍且术中应用氯胺酮后，术后谵妄发生率显著增加 [52% vs 20%；比值比（odds ratio，OR），4.36；95% 置信区间（confidence interval，CI），1.02 ~ 18.22；P= 0.048]，而术前认知功能正常的患者，术后谵妄的发生率与应用氯胺酮无显著相关（19% vs 17%；OR，1.10；95% CI，0.30 ~ 4.04；P = 0.5833）。

结论：在接受脊柱手术的患者中观察到与氯胺酮相关的 EEG 变化，这一变化仅在术前认知功能正常的患者中发现，而在术前认知功能受损的患者中未观察到这一结果。此外，术前合并认知功能障碍且术中应用氯胺酮的患者更易发生术后谵妄，这提示对氯胺酮缺乏神经生理学反应可能是认知功能易损的预测因素。

专家述评

术前有无认知功能障碍的老年患者术中应用氯胺酮后的脑电图特征

彭宇明 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科

全麻手术后突出的脑健康问题如术后谵妄在高危手术人群发生率高，延长住院时长，增加死亡率，与远期认知功能障碍有关。术后谵妄具有急性发作，病程和严重程度有明显波动，临床表现多样，包括：注意力障碍，意识水平降低，认知功能障碍，其中低活动型谵妄不易发现，但是认知预后差。因此，术后谵妄的预测、诊断和治疗都是围术期管理的热点。

氯胺酮拮抗中枢神经系统中的 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体。除对谷氨酸神经递质影响外，还具有抗炎作用，包括减少小胶质细胞的激活和细胞因子。氯胺酮是临床麻醉中的全身麻醉辅助药物和非阿片类镇痛药。尽管已有多项研究观察氯胺酮是否预防术后谵妄，但其结果却并不一致。

该研究为一项前瞻性观察性研究，共纳入 98 例年龄≥ 65 岁且脊柱手术时间≥ 3 小时的老年患者。患者的额叶脑电图进行记录并定量分析。术中应用氯胺酮的患者中，中等频率范围（10 ~ 20 Hz）的脑电图功率显著增加。将患者按术前是否合并认知功能障碍分组，上述结果仅适用于术前认知功能正常的患者，而术前合并认知功能障碍的患者未出现应用氯胺酮后脑电图的显著变化。此外，术前认知功能障碍且术中应用氯胺酮后，术后谵妄发生率显著增加，而术前认知功能正常的患者，术后谵妄的发生率与应用氯胺酮无显著相关。该研究中也存在一些局限，如：1、基于额叶的脑电图指标和 SedLine 脑电图输出参数及监测时间的限制；2、氯胺酮给药有关的动态脑电图变化并不完全由药理学导致，可能受到其他因素影响；3、队列人群年龄相对较大（平均年龄为 72 岁）。

该项研究并未观察到氯胺酮对术后谵妄的预防作用。术前认知功能障碍是术后谵妄高危的高危因素，除了使用认知量表进行评估外，该项研究提示术前可使用脑电图及镇静药物测试后的脑电图变化预测术后谵妄发生。未来可以在不同脑电图监测设备、镇静药物和研究人群进行探索。