电子病历被毁，手补居然错？
2017-11-10 刘洁（广东伟邦律师事务所） 医师在线
最近，一个在医院工作的网友跟我咨询这样一个问题：“上月的一场雷把医院的电脑损坏。因为资料没有备份，导致电脑里的2014年01月01日至2017年07月07日的入院病历、病程记录、医嘱丢失，通过技术未能复原。为此医院领导要求医生根据护理记录及医嘱补3年半的电子病程记录，部分医生认为违反原则，拒绝执行。请问这种电子病历能补吗？这样的病历丢失算谁的责任？”
最近，一个在医院工作的网友跟我咨询这样一个问题：“上月的一场雷把医院的电脑损坏。因为资料没有备份，导致电脑里的2014年01月01日至2017年07月07日的入院病历、病程记录、医嘱丢失，通过技术未能复原。为此医院领导要求医生根据护理记录及医嘱补3年半的电子病程记录，部分医生认为违反原则，拒绝执行。请问这种电子病历能补吗？这样的病历丢失算谁的责任？”
笔者认为，医生对病历书写规范十分熟悉，但对书写之外的法规规范或许知之甚少。因此，有必要学习和补充相关知识。
补写病历，无奈之举违反规定
案例中的这家医院要求医生根据护理记录及医嘱重新补写病程记录的做法虽是无可奈何，但却存在不妥。
病历可以补写，但要在规定的时间内完成。超过规定时间的补写可能会被认定为伪造，法官会使用侵权责任法第五十八条之规定判决医院承担医疗损害责任。在传统纸质病历规定下，医生超过时间规定补写病历，现有的文检一般较难鉴定出来，然而在电子病历情形下，超时补写，通过鉴定反而能精确地反应出来。
2010年施行的《电子病历基本规范（试行）》规定电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
保管不善，打雷闪电不是借口
《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。同时该法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
参照上述规定，即使病历遗失、损毁是非人力造成的，当发生医疗纠纷诉讼时，医院无法提供病历资料，或者后补了病历，但由于医院无患者诊治的原始记录，致使患者对医院后补的病历不予认可，导致鉴定机构不予受理，鉴定无法进行。法院对此可推定医院的医疗行为存在过错，应当承担一定的民事赔偿责任的后果。
如果是人为地遗失、损毁病历，则要区分是患者还是医务人员的原因。一些医疗机构的病历保管制度不严，有时会出现患者偷病历或者给患者看了病历后未及时归还的情况。如果医院无法拿出证据证明病历确实是被患者偷了或病历在患者处，发生医疗纠纷诉讼时，可推定医疗机构有过错。要是医务人员无意遗失、损毁病历，会使医院处于不利地位，故意毁损病历的行为，医方的责任更是无法避免。
科学保管，做好备份无惧雷电
医院一方面要管理好病历，另一方面又必须要方便患方调取病历。因此，医院必须要建立一套行之有效的病历管理体制，严格病历借阅制度，严防病历丢失，并且能够配备复印设备，对患者进行有偿的病历复印业务，避免多次复印病历。并且，医院和医务人员有必要：
增强法律意识。学习《医疗事故处理条例》《病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国执业医师法》等法规性文件。切实认清病历的重要作用，摆正医与法的关系，以认真负责的态度写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性和法律权威性。医务人员需加强计算机和电子病历知识培训，认识到电子病历是和纸张病历具有同等效力的法律文件，决不能因为病历信息录入、存储、传输方式的变化而降低电子病历的法律作用。
妥善保管病历。门诊病历一般归患者自己保管，但在就诊过程中门诊病历还是会流转到医生手中，千万记得将患者自管的病历还到患者手里。作为住院病历的保管主体，医疗机构应该加强病区病历保管，如给存放病历资料的柜子上锁等，尤其是晚上，医务人员较少的情况下，钥匙交由当班护士管理；医生要养成病历不离视线的良好习惯。
病历中有关患者签字的资料均施行一式两份，一份留存病历中，一份另行保管，以防范由于医方举证不能而导致医疗事故的发生，避免大霉变、虫蛀、失火等自然损坏，导致病历损坏或丢失。这些导致病历损害和丢失的行为不属于故意销毁病历的行为，但医方可能会举证妨碍或者举证不能而承担民事赔偿责任。
影像资料中的CT片、MRI等由于花费较高，为达到医疗资源不同医疗机构共享，基本上医疗机构的做法是将CT片、MRI片都交付给患者本人，但切片一般还是由医疗机构保管。将重要的影像资料交付患者自己保管，一定要做好交付登记工作。
做好数据备份。不少医生过分依赖于病历的电子化而忽视了传统纸张病历管理中的各项要求。采取打印病历形式的医院，应做好数据备份，并备份纸质病历，“电子型”和“纸张型”同步运行。对纸质病历进行扫描系统储存，这样可大大降低病案原件因使用而引起的丢失。
保证病历书写的及时性。《病历书写基本规范》对病历书写的时间有明确规定，医务人员应及时书写病历，或在规定时间内补写。对于纸质病历，医院规范医生书写病历的时间要求，并制定相应的奖惩措施。医院对电子病历书写的及时性应实行网上监控，凡书写不及时的科室和个人，实行网上通报和质量扣分。
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