重症肌无力管理国际共识(2019)解读

重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是神经肌肉传递障碍性疾病，由于自身抗体结合于神经－肌肉接头(NMJ)突触后膜组分，主要是乙酰胆碱受体(AChR)导致器官特异性自身免疫性疾病。MG发病率为(0.3～2.8)/10万，估算全球约有70万患者。MG临床表现复杂多样，有多种临床亚型，治疗始终面临巨大的挑战。

《重症肌无力管理国际共识》在2019年1月发表，由美国重症肌无力基金会(MGFA)邀请15名国际知名专家组成专家组，依据现有最好的研究证据与专家经验，并采用兰德公司(RAND)与加州大学洛杉矶分校(UCLA)的合理性方法(RAND/UCLA appropriateness method, RAM)制定共识。RAM是专为评价医疗操作合理性、提高医疗体系效能而设计的。共识经反复讨论、多轮修改和定量评估治疗推荐合理性，预测患者相对获益与风险，使预期疗效远超过不良事件。制定历时3年，程序严谨，是首个正式发表的MG管理国际共识。

共识首先定义了治疗目标、最轻微表现、缓解、眼肌型MG(OMG)、肌无力危象前状态(impending myasthenic crisis)及肌无力危象(manifest myasthenic crisis)、难治性MG等相关概念。其次，确定了7个推荐的治疗议题：对症治疗及免疫抑制治疗、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)及血浆置换、肌无力危象前状态和危象、MG胸腺切除术(thymectomy)、青少年的MG、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体阳性MG、MG患者妊娠等。

确定基本定义(preliminary definitions)

达到MGFA工作组干预后状态(post－intervention status, PIS)分类之最轻微表现状态(minimal manifestation status, MMS)或更好。MMS是指无MG症状或功能受限，检查可发现某些肌肉轻微无力，否则即达到缓解标准。其次，药物不良事件常见术语标准(common terminology criteria for adverse events, CTCAE)<1级，指无症状或有轻微症状，不需要干预。

02 缓解：

指患者无MG症状或体征，可有眼睑闭合无力，但仔细检查无其他肌肉无力。如患者需每天口服胆碱酯酶抑制剂(ChEI)溴吡斯的明维持症状改善，则不属于缓解。

03 OMG定义：

属于MGFAⅠ型，可有眼闭合无力或任何眼外肌无力，常表现晨轻暮重，但面肌、球部肌和四肢肌均肌力正常。

04 肌无力危象前状态：

是根据主治医生判断，MG症状正快速恶化，可能在短期(数日至数周)发生危象的状态。国际共识首次提出这一概念，有利于临床医生警惕病情变化，在危象前及时干预，避免危象发生。

05 肌无力危象：

为MGFA分型Ⅴ型，是指重症MG患者临床症状迅速恶化并出现危及生命迹象，或因辅助通气引起气道受损或延髓功能障碍。患者需气管插管或无创通气，如需鼻饲不需插管则为Ⅳb型，但术后常规管理期间需气管插管不属于危象。

06 难治性MG：

是指PIS无改变或甚至恶化而非临床分型，指应用足剂量、足疗程糖皮质激素和至少2种免疫抑制剂病情仍无改善或恶化，症状持续或伴药物不良反应导致功能受限。