CHC2018丨支架贴壁不良的腔内影像学评价
2018-08-06 国际循环编辑部 国际循环
皮冠状动脉腔内血管成形术、新型药物涂层支架等的广泛应用，显著降低支架内再狭窄发生，但伴发的支架贴壁不良引起学者关注。CHC 2018大会上，温州医科大学附属第一医院单培仁博士针对支架贴壁不良的影像学评价进行了详细介绍。
皮冠状动脉腔内血管成形术、新型药物涂层支架等的广泛应用，显著降低支架内再狭窄发生，但伴发的支架贴壁不良引起学者关注。CHC 2018大会上，温州医科大学附属第一医院单培仁博士针对支架贴壁不良的影像学评价进行了详细介绍。
温州医科大学附属第一医院 单培仁博士
支架贴壁不良（stent malapposition, SM），其形态学特征定义为在除外侧支的血管节段中，至少1个支架梁与血管壁的内膜面存在间隙。由于分辨率不高和无法提供横断面图像，血管造影无法诊断SM。高分辨率的血管内成像设备，如IVUS（轴向分辨率约150 mm）和OCT（轴向分辨率约10~15 mm）可提供诊断，根据ISA发生时间，分为急性（ASM，即术后即刻），持续性（persistent，即术后诊断和持续随访评估），获得性（acquired，即术后未表现，但在随访评估中确认），而持续性和获得性（原因包括原部位血栓溶解或血管发生正性重构）统称为晚期支架贴壁不良（late stent malapposition, LSM）。
导致ASM有两种可能性：①支架尺寸与腔内尺寸明显不匹配（即支架直径小于参考管腔直径），在这种情况下，无论支架扩张是否最佳，都会发生ASM；②支架未充分扩张，尤其是在病变形态不规则处，如钙化结节，容易发生ASM。而晚期获得性SM源于几个不同的因素，如慢性支架回弹；初次经皮冠状动脉介入术后血栓溶解；正向血管重构；不充分的（即不足和/或延迟）新生内膜增生。因OCT分辨率高于IVUS，所以，OCT下的ASM检出率（39%~100%，平均49%）明显高于IVUS（11%~42%，平均13%）。
在随访研究中，IVUS下ASM消失的比例是39%~58%，而OCT下是68%~77%。LSM发生率在不同的支架类型中存在差异，裸金属支架（BMS）发生率最低，但往往伴有过度内膜增生引起支架内再狭窄，第二代DES（如ZES、EES）发生LSM比率低于第一代DES（如SES、PES）及可吸收支架（BVS）。
ASM与远期不良事件是否存在相关目前存在争议，绝大部分临床研究，包括入组近2000例前瞻性的ADAPT-DES研究，未发现急性ISA与预后相关；但发生晚期或极晚期支架内血栓患者发现LSM达44%，同时，一篇荟萃分析发现，LSM组发生晚期支架内血栓概率是无LSM组的6.5倍，所以，目前，普遍认为ASM与预后无关，而LSM发生支架内血栓的概率增加。但ASM是否真的与预后无关？目前受到质疑。因为如前所述，ASM中仍有30%~40%持续存在，转变为LSM，所以，有理由相信这部分SM参与远期不良事件发生。
近期一项PRASFIT-OCT研究发现，无论是获得性LSM还是持续性LSM都增加8个月支架内OCT下血栓风险，这是对传统观念的一个挑战。另外，支架贴壁不良引起的另一后果是在重新rewire时容易将导丝从边网网眼穿入支架内，后续操作可能造成器械进出困难，或支架变形，尤其是在taper比较大的左主干病变中；所以，支架置入后，往往需要第一次POT技术，让支架尽量贴壁。
总之，在腔内影像学技术下ASM发生率高，传统观点认为ASM与预后无关需谨慎解读，对存在显著ASM或重要部位（如左主干病变）的ASM需进一步处理，让支架尽量贴壁，易于内膜覆盖；而晚期支架贴壁不良与预后存在相关。腔内影像技术能优化支架置入。
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