Anesthesia & Analgesia：单次竖脊肌平面阻滞用于全髋关节置换术效果：一项随 机临床试验

王戡 中日友好医院 翻译 / 审校

背景：竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）可用于缓解全髋关节置换术（total hip replacement，THR）后的疼痛，但缺乏高质量的证据。

方法： 本研究为双盲（患者和评估者）随机临床试验， 在香港的2个三级中心进 行， 招募了在全麻（generalanesthesia，GA）下行单侧 THR 的患者，这些患者在 L1 处接受单针 ESPB（治疗组）或无阻滞（对照组）。术后第一天进行随访。我们假设与未阻滞组相比，L1 处单次腰椎 ESPB 可以减少术后芬太尼用量，降低术后疼痛评分。主要结果为术后 12 和 24 小时静脉注射芬太尼用量，以及术后第一天休息和活动时的疼痛强度评分（0 ~ 10）。基于符合方案原则进行分析。两组间比较采用 Mann-Whitney U 检验，中位数差异采用 Hodges-Lehmann estimator。

结果：71 例患者随机分成两组（治疗组 n=36，对照组 n=35）。术后 12 小时，ESPB 组芬太尼用量中位数为 210（四分位数，140.5 ~ 363）μg，对照组为 165（四分位数，77.5 ~ 330.5）μg；术后 24 小时芬太尼用量 ESPB 组为 409（四分位数，221 ~ 636.5）μg，后者为 349（四分位数，114 ~ 626.5）μg。术后 12 和 24 小时芬太尼用量的中位差异为 39μg[95% 置信区间（confidence interval，CI），− 40 ~ 116；P = 0.463] 和 41 μg（95% CI，− 83.5 ~ 199.5；P = 0.474），差异无统计学意义。ESPB 组（四分位数，0 ~ 5）和对照组（四分位数，0 ~ 4.5）休息时的中位疼痛评分为 3，而在活动时，前者（四分位数，6 ~ 8）和后者（四分位数，4.5 ~ 8.5）的中位疼痛评分为 7。两组之间静息时疼痛评分的中位差值为 0（95%CI，− 1 ~ 1；P = 0.890）和活动时（95% CI，− 1 ~ 1；P = 0.509）。

结论：该研究未证明 L1 处行 ESPB 可改善 THR 术后的镇痛效果。

专家述评

单次竖脊肌平面阻滞用于全髋关节置换术效果：一项随机临床试验

王戡 中日友好医院手术麻醉科

全髋关节置换术后早期活动可以有效预防静脉血栓栓塞和肺部感染。有效的术后镇痛，是术后早期活动的关键。因 此，对这类手术来说，目前多采用多模式镇痛，包括阿片类和非阿片类口服，同时联合局部神经阻滞。当然，每种镇痛方法都有其局限性：阿片类药物的并发症包括术后恶心、呕吐和呼吸抑制；肾损害患者禁用非甾体类抗炎药；加巴喷丁等辅助药物导致一些患者头晕和嗜睡。目前比较成熟的神经阻滞技术也各有优劣：股神经阻滞无法完全覆盖髋关节手术部位；腰丛阻滞有肌肉无力、穿刺部位出血等风险；硬膜外阻滞对血流动力学影响较大等等。

竖脊肌平面阻滞在 2016 年提出，最早被用于肩背部慢性疼痛的治疗。由于竖脊肌在脊柱两侧和椎骨的骨性结构形成相应的间隙，该间隙的不同节段覆盖着不同的脊神经，当药物注入后，沿着该间隙上下扩散，从而浸润所达到的脊神经。并且，竖脊肌平面阻滞操作简单，有横突骨性结构作为指引，远离胸膜，穿刺过程中出现并发症较少。由于竖脊肌平面的解剖特点，该阻滞方法主要应用于胸腹部手术和脊柱手术中。2018 年，土耳其的一名麻醉医生首先将竖脊肌平面阻滞成功应用于股骨颈骨折中。不过值得注意的是，该病例选择的麻醉方法是腰方肌阻滞联合竖脊肌平面阻滞。因此，本研究设计了一项多中心、双盲、随机临床试验，假设与未阻滞相比，L1 处单次竖脊肌平面阻滞可以减少术后芬太尼的用量，降低术后疼痛评分。

该研究将患者分为两组，治疗组在 L1 锥体处的竖脊肌间隙注入 0.25% 左旋布比卡因 40 mL，对照组未行阻滞。比较术后两组患者芬太尼补救剂量，静息状态和活动状态的疼痛评分。最终两组患者的芬太尼补救剂量和疼痛评分均无显著性差异。从理论上说，在 L1 处行竖脊肌平面阻滞，可以将阻滞范围向下扩散至 L3，从而满足髋关节术后镇痛的要求。但是也有不少研究发现，竖脊肌平面阻滞效果不够确切，无法在短时间内判断是否阻滞成功。此外，该研究的入组患者在术前预防性口服多种镇痛药物，也会降低单次神经阻滞的镇痛效果。从而影响最终的研究结果。

总之，竖脊肌平面阻滞操作简单，并发症较少，是一种值得推广使用的神经阻滞技术。但是对于不同手术的阻滞方式和阻滞剂量，还需要更多的临床研究加以确认。