加载中........
×

急性心肌梗死患者阑尾切除术麻醉一例

2019-5-24 作者:秦忠林 刘家波   来源:云南医药 我要评论0

患者,女性,63岁,40kg,高血压病史9年,糖尿病史3年。因“胸痛4d,转移性右下腹疼痛9h余。”急危重入院,诊断为:1、腹痛原因待查:急性阑尾炎?2、局限性腹膜炎;3、急性心肌梗死;4、心包积液;5、双侧胸膜腔积液;6、左肾囊肿;7、高血压;8、糖尿病。CT检查示:1.阑尾炎影像、阑尾粪石影像;2.升结肠扩张积液;3.左肾上极约2.8 cm囊肿;4.扫描范围内心包腔及双侧胸膜腔少量积液;5.肝胆胰脾、右肾平扫未见异常。
 
患者4d前无明显诱因突发胸部灼烧样疼痛伴大汗淋漓,左上肢麻木感,予硝酸甘油含服等处理后疼痛缓解。入院心肌酶:超敏肌钙蛋白T(hs-TnT)3445Pg/mL,肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常(<2.88ng/mL)。心电图(ECG):1、窦性心律;2、陈旧性前间壁心肌梗死。血常规:白细胞:10.45×109/L、中性粒细胞:9.35×109/L。完善相关辅助检查后急诊拟行剖腹探查:阑尾切除术。患者入手术室时,BP:106/60mmHg,HR:90次/min,呼吸:21次/min,SPO2:96%。患者凝血常规正常,无明显硬膜外麻醉禁忌症,选择胸12-腰1(T12-L1)间隙穿刺头侧置管4.0 cm,2%利多卡因16mL+5%碳酸氢钠4mL利碱液分次(3mL、7mL)硬膜外给药,麻醉平面达T6。
 
术中出现短暂低血压予间羟胺50μg、100μg分次静脉注射维持血压,患者生命体征基本平稳,术中心电图ST-T未见明显变化,麻醉效果好。手术历时75min,术后测麻醉平面T8,安返病房。术中输液1000mL(乳酸钠林格液500mL、琥珀酰明胶500mL),实入800mL;术中补钾1g(术前血钾3.40mmol/L),失血10mL,未放置尿管。术中诊断:1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔周围脓肿形成;2、急性腹膜炎;3、急性前间壁心肌梗死;4、冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能1级;5、原发性高血压;6、糖尿病;7、左肾囊肿。术后继续抗感染、营养支持治疗,地佐辛5mg静脉滴注止痛,严密监测心电图、心肌酶及有无胸痛发生。
 
术后次日遵嘱心内科行冠心病二级预防治疗(口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片和瑞舒伐他汀钙片)。多次复查心肌酶标志物:CK-MB均正常,对症治疗后hs-TnT逐步降低(3445.00pg/mL→2867.00pg/mL→1299.00pg/mL→353.90pg/mL,正常<14pg/mL),未再次发生急性心梗。患者病情明显好转,恢复良好,术后第5d出院。
 
讨论
 
本例病人4d前无明显诱因突发胸部灼烧样疼痛伴大汗淋漓,左上肢麻木感,予硝酸甘油含服等处理后疼痛缓解;入院后复查心电图示:陈旧性前间壁心肌梗死;心肌酶谱(心梗4d后):hs-TnT:3445pg/mL,CK-MB正常。根据病史、心电图和心肌酶谱检查可确诊为急性前间壁心肌梗死。急性心梗发生后6月内进行非心脏手术,围术期再次心梗和发生心源性猝死的危险性明显增加,高风险患者(合并高血压、糖尿病和冠心病史)围术期急性心梗发生率可达33%。该病例“转移性右下腹疼痛9h余”入院,急性腹膜炎、血象升高(白细胞:10.45×109/L、中性粒细胞:9.35×109/L),感染明显。
 
此患者因急腹症而被迫于心肌梗死急性期进行手术。术中探查证实:急性坏疽性阑尾炎并穿孔周围脓肿形成;急性腹膜炎。该病例心梗后4d行急诊手术,术中麻醉管理重点关注心率、血压、心肌氧耗、冠脉灌注、手术部位牵拉致迷走神经反射对心脏的影响。本例患者选择硬膜外麻醉,硬膜外麻醉对下腹部手术具有对循环、心率影响小的特点,控制麻醉平面,减少对交感神经的影响,以免引起低血压导致心率加快、冠脉灌注不足、增加心肌耗氧。术中患者出现短暂低血压,适当输液扩容的同时可予小剂量间羟胺升压处理。同时也避免输液过多加重心脏前负荷,增加心肌耗氧。术中术后吸氧,改善缺氧。
 
考虑到术中患者对硬膜外麻醉耐受情况,术后未予硬膜外自控镇痛(PCEA),病房给予地佐辛5mg静脉滴注止痛,降低患者疼痛应激。术后充分使用冠心病患者二级预防用药:抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物(口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片和瑞舒伐他汀钙片),监测患者心肌酶标志物hs-TnT逐步降低(3445.00pg/mL→2867.00pg/mL→1299.00pg/mL→353.90pg/mL,正常<14pg/mL),未再次发生急性心梗,术后恢复良好。
 
原始出处:

秦忠林,刘家波.急性心肌梗死患者阑尾切除术麻醉一例[J].云南医药,2018,39(03):283-284.



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话