硬膜外麻醉及镇痛的并发症

1.穿刺失败

硬膜外穿刺失败可分为原发性（技术失败）或继发性（导管脱出或用药量不足）。反过来，技术上的失败也可以归咎于对硬膜外腔的识别错误或硬膜外导管的放置错误。利用计算机断层扫描技术，Hogan先前已经证明了在不同的导管尖端位置均可以获得足够的硬膜外阻滞，因此，对硬膜外腔的识别错误是大多数技术失败的原因。

在教学中心行胸段硬膜外阻滞时，技术失败是最大的问题。其发生率可超过20%。除了胸段脊柱解剖上的困难和LOR识别上的不可靠性，其中一个重要原因是训练不足，由于教学条件不足，住院医师期间操作机会少。

2.低血压

交感神经阻滞会引起静脉和很小程度的动脉扩张。静脉扩张可引起静脉回流（前负荷）和每搏量的减少。这些生理紊乱造成的临床影响，取决于交感神经阻断的程度以及患者的基础心血管状况。每搏量的减少最初可由心率的反射性增加来代偿，保证心输出量和血压。然而，在中段到高段的胸段硬膜外阻滞时，如果T1~ T4水平（心加速纤维）被麻醉，这种补偿机制会被钝化引起心动过缓。

3.硬脊膜（和蛛网膜）穿破后头痛

意外的硬脊膜（ 和蛛网膜）穿破发生在0.5% ~ 1%的病例中。

女性、青年和大口径针构成了意外的硬脊膜穿破后头痛的危险因素。大多数用于预防已证实的硬脊膜穿破后头痛的方法（ 如卧床休息、容量治疗、摄入咖啡因）是有争议的。对硬脊膜穿破后头痛的治疗可以从保守治疗开始（例如：容量治疗、咖啡因以及阿片和非阿片类镇痛药）。然而，最有效的治疗仍是硬膜外自体血补丁，即在无菌条件下收集患者自体血（约20ml），并将其注射于发生硬脊膜穿破的相邻节段硬膜外腔的一种治疗方法。

4.全脊麻

全脊麻通常发生在意外的（和未识别的）硬脊膜和蛛网膜穿破后将“硬膜外麻醉”剂量的局麻药注入蛛网膜下腔。临床表现为比预期更严重的感觉运动障碍、呼吸功能不全、心血管功能衰竭和意识丧失。全脊麻的处理包括控制气道、机械通气和使用血管加压素进行血流动力学支持。

5.局麻药全身毒性反应

局麻药全身毒性反应（LAST）通常发生于在局麻药硬膜外腔血管内注射。

试验剂量（即3ml的局麻药中加入15μg的肾上腺素）可以减少LAST的发生。除了试验剂量外，还应采取回抽、分次注射局麻药等预防措施，以最大程度减少Last发生。

6.硬膜外血肿

硬膜外血肿的危险因素包括女性、高龄、凝血异常、椎管狭窄和粗暴穿刺。如果症状出现后8~12h进行减压，则有可能完全或部分恢复。当硬膜外阻滞的持续时间比正常时间延长，在初次阻滞消失后再次出现，或产生与预期的阻滞水平不一致的肌肉/皮肤的阻滞均应怀疑发生了硬膜外血肿。膀胱或肠道功能障碍通常发现较晚。急诊影像诊断和手术减压是最重要的。MRI比计算机断层扫描（CT）对软组织的鉴别和椎管内病理改变的识别更有优势。然而，在没有MRI的情况下，CT扫描同样可为行紧急减压手术提供足够的信息。

7.椎管内感染

曾有在硬膜外阻滞后发生硬膜外脓肿和化脓性脑膜炎的报道。这两种情况都可能在最初阻滞几天后不知不觉出现，伴有发热和背部疼痛，随后迅速发展为神经功能障碍。鉴于高达15%的死亡率，准确的诊断和治疗至关重要。

8.脊髓和神经根的机械损伤

硬膜外针或导管对脊髓或神经根的直接损伤可表现为单侧或双侧症状，视解剖病变而定。如果怀疑有损伤，仅表现为非进行性感觉异常，只需要密切观察。然而，如果发生广泛的感觉和（或）运动障碍症状，必须紧急进行影像学诊断和神经内科会诊。