Anesthesia & Analgesia : 非心脏手术术中低血压和术后谵妄之间的相关性： 一项回顾性多中心队列研究

王云  首都医科大学附属北京朝阳医院 翻译 / 审校

背景：术中低血压与术后谵妄之间的关系尚不清楚，我们假设临床中术中低血压在一定范围内与术后谵妄几率的增加有关。

方法：本回顾性队列研究纳入了 2005 年-2017 年在两个学术医疗中心接受全身麻醉的成人非心脏手术患者。主要暴露因素为术中低血压，定义为术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）< 55 mm Hg 的累积时间，分为短期 {< 15 分钟；中位数 [ 四分位间距（interquartile range，IQR）]，2（1 ~ 4 分钟）} 和长期 [ ≥ 15 分钟；中位数（IQR），21（17 ~ 31 分钟）]。主要结局指标为术后 30 天内新诊断为谵妄。在二次分析中，我们评估了 MAP 从基线下降 > 30% 与术后谵妄的关系。采用多变量逻辑回归对患者及手术相关因素进行了调整，包括人群统计，合并症及手术严重程度的标志物。

结果：在 316,717 的手术患者中，2,183（0.7%）的患者在术后 30 天内诊断为谵妄；41.7% 和 2.6% 患者分别有过短期及长期的 MAP < 55 mm Hg。MAP < 55 mm Hg 对比未出现低血压患者与术后谵妄的关系 [ 短期 MAP < 55 mmHg：调整后的优势比（adjusted odds ratio，ORadj），1.22；95% 置信区间（CI），1.11 ~ 1.33；
P < 0.001。长期MAP < 55 mm Hg：OR adj，1.57；95% CI，1.27 ~ 1.94；P < 0.001 ]。与短期 MAP < 55 mm Hg 相比，长期 < 55mm Hg 与术后谵妄具有更好的相关性（OR adj，1.29；95% CI，1.05 ~ 1.58；P = 0.016）。术中低血压与术后谵妄的相关性依赖于低血压持续时间（每累积 10 分钟 MAP < 55 mm Hg 的 ORadj：1.06；95% CI，1.02 ~ 1.09；
P = 0.001）且在手术时间较长的患者中相关性更大（交互作用的P 值为 0.046；手术时间 > 3 小时的患者 MAP < 55 mm Hg 与无MAP < 55 mm Hg 相比：ORadj，1.40；95% CI，1.23 ~ 1.61；P < 0.001）。相比于未出现低血压患者，MAP 从基线下降 > 30% 的患者与术后谵妄无关，此外也对 MAP < 55 mm Hg 累计持续时间进行了额外调整（短期 MAP 下降 >30%：ORadj，1.13；95% CI，0.91 ~ 1.40；P = 0.262。长期 MAP 下降 > 30%：ORadj，1.19；95% CI，0.95 ~ 1.49；P = 0.141）。

结论：接受非心脏手术的患者中，MAP < 55 mm Hg 与术后谵妄发生率的增加呈持续时间依赖性且在接受长时间手术的患者中相关性更大。

专家述评

王学娟 / 王云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

非心脏手术术中低血压和术后谵妄之间的相关性：一项回顾性多中心队列研究

术后谵妄作为术后常见的中枢神经系统并发症，通常认为是多种因素导致的脑功能损害，不仅增加围术期死亡率，也延长了住院时间和浪费医疗资源，为患者及医务人员带来极大的不良影响。尽管近年来，我们对术后谵妄的危险因素、预防及诊断方面的认识已大幅增加，但术中血压管理与术后谵妄发生率之间的关系及发生机制尚不明确。该项回顾性多中心队列研究对实施全身麻醉的非心脏手术患者进行数据分析，总结了临床中出现术中低血压与术后谵妄之间的关系，结果认为术中长时间（大于 15 分钟）平均动脉压小于 55 mmHg 与术后谵妄的发生率呈正相关，且该相关性可因手术时长超过 3 小时而被放大。

本文的结论在临床麻醉管理上给予了我们极大的启发。首先，我们了解到长时间的平均动脉压下降导致脑灌注压及平均脑血流速下降，使脑组织氧合障碍，最终导致术后谵妄的发生，尤其在有心脑血管疾病患者中尤其明显。因此，严格的血压管理可在一定程度上预防术后谵妄。术中血压管理的目标根据对各器官及术后的影响有很多标准，但针对血压对术后谵妄的影响方面，作者指出，在平均动脉压大于 55 mmHg 的情况下，即使平均动脉压较基线下降大于 30%，依然不会增加神经系统并发症的发生率；同时手术时间较长、手术范围较大、术后炎性反应等均可导致术后谵妄的发生率增加。值得注意的是，文章认为是否高龄、肥胖、术前应用苯二氮卓类药及高血压病史与术后谵妄的发生无显著相关性。但该项回顾性研究仍有不能排除的混杂因素，且术后谵妄的诊断参照 ICD-9/10，该方法具有很高的特异性但敏感性低；同时也易被医务人员忽视，因此，分析得出术后谵妄发生率为 0.7% 可能较真实发生率低。

术后谵妄是临床医生面临的巨大挑战之一，且早期诊断缺乏敏感性及特异性均较高的方式，同时对于预防及治疗也没有特殊方法。因此，除了患者本身合并症及用药等风险因素，我们仍需关注在高危患者人群中如何消除其他诱发谵妄的危险因素。