肺动脉高压：罕见疾病告诉我们关于疾病登记、临床试验和治疗的差异

COVID-19 大流行将弱势有色人种社区所经历的差距扩大到了最前沿，从而迫切需要承认不同行业（包括医学）之间的隐性偏见。在肺动脉高压 (PAH) 等罕见疾病中，健康差异被放大，因此需要积极努力实现公平护理。PAH 中健康不公平和不平等的一个关键机制是国家注册和随机临床试验 (RCT) 注册缺乏包容性，这构成了对该领域流行病学和治疗算法以及有效性的了解的基础。

登记处揭示了疾病的人口统计特征，包括种族、民族、性别、年龄、地理分布和社会经济地位，这些因素相互交织并导致健康差异。不幸的是，少数族裔社区经常在 PAH 登记处被误传。REVEAL Registry 是一个位于美国的多中心登记处，拥有 3515 名患者，其中绝大多数是白人患者 (72.8%)，这一趋势在所有报告种族和族裔的主要登记处均重现：美国国立卫生研究院登记处 (85.4%) )、美国注册肺动脉高压监测 (81.5%) 和英国和爱尔兰肺动脉高压注册 (87.7%)。尽管与基于 2019 年美国人口普查数据的预期患病率（12.2% 对 13.4%）相比，REVEAL Registry 中黑人患者的比例合理，但西班牙裔（8.9% 对 18.5%）和亚洲/太平洋岛民（3.3 % vs 6.1%) 患者。登记和普查人口统计数据之间的差异在国际范围内被放大，因为大多数人口统计数据来自美国和欧洲的登记处，而来自亚洲、中南美洲和非洲的数据有限。尽管如此，来自登记处的这种不完善的人口统计信息仍然是我们用来描述 PAH 人口特征的唯一数据。

仔细观察关键 RCT 的细节，会发现注册人口统计数据和试验招募之间存在惊人的不一致（如图），这进一步挑战了循证治疗指南的内部和外部有效性，导致获得新疗法的机会不平等，并最终可能影响结果。

在以白人为主导的临床试验中，少数族裔和少数族裔的代表性不足（AMBITION 中的白人患者为 89.2 %，SUPER 中为85.2 %，ARIES-2 中为84.9 %，SC-TRE 中为83.6% ）；黑人患者的百分比低至 0% (ARIES-2) 至 15% (研究 351)。直到2021年的 INCREASE 试验，黑人患者才相对“过多”（21.8%）。从可用的有限数据来看，黑人患者在 RCT 中占 2% 到 7%，而在 REVEAL Registry 中注册的比例为 12.2%。

因此，我们的治疗指南的普遍性如何？一旦转诊到 PAH 中心，不同背景的患者将根据来自不代表相同多样性的 RCT 数据进行治疗。有些人认为我们应该对种族视而不见，因为种族的概念可能不一定反映遗传血统。然而，必须考虑个体对治疗反应的潜在差异。例如，Evans 等人和 Treiber 等人研究发现，黑人患者的循环内皮素-1 水平升高，在六项随机对照试验的汇总分析中，Gabler 等人研究表明黑人患者对内皮素治疗的反应迟钝受体拮抗剂。

因此，公平的 RCT 入组对于了解 PAH 结果是否因患者群体而异是至关重要的。鉴于对患者进行分类和人口统计报告不一致的挑战，很容易理解为什么关于种族/民族在结果中的作用存在相互矛盾的数据。在 PAHQuERI 中，一项为期 3 年的观察性登记处，就业状况预测了 3 年死亡率（P < .0001）。然而，某些种族在低收入群体中的比例较高，这会影响就业和保险状况。在 REVEAL Registry 中，黑人和西班牙裔是收入最低的两个类别，频率较高（分别为 15.98% 和 10.20%），年收入 <40,000 美元的患者中功能等级 3 和 4 的患者比例最高。低收入患者可能无法负担联合治疗的共付额，可能没有全身性前列腺素和隧道管线护理的混合合作伙伴，并且可能无法负担适当的辅助服务。因此，尽管结果可能不是由种族本身造成的，但如果我们对 RCT 入组的种族细分视而不见，我们将无法确保平等获得试验及其尖端疗法或解释其普遍性他们的结论。

对注册和 RCT 登记不公平的潜在原因进行全面审查将揭示一份详尽但必要的问题清单。例如，无法进入正在进行试验的 PAH 中心是一个关键瓶颈。优化对 PAH 中心的访问依赖于促进早期疾病识别和转诊，这需要积极的外展和教育工作，从继续医学教育期刊俱乐部、研讨会和会议到社交媒体存在和社区及其当地提供者的筹款活动。它还需要消除由保险状态引起的财务障碍，这可能会阻止提供者将患者转介到 PAH 中心。其次，医生对患者的固有偏见，无论是与健康素养、经济负担还是不依从模式有关，避免考虑那些本来符合纳入标准的人参加 RCT。客观地说，应该有一个系统的方法来根据诊断性右心导管血流动力学和第三方研究协调员的其他纳入标准来筛查患者。第三，将纳入标准限制为特定语言以招募患者，而不是为口译服务提供资金，也可能会限制试验招募的多样性。此外，被剥夺权利的患者参与临床试验的意愿降低是可以理解的。为了解决这个问题，我们需要透明地教育患者临床试验的风险和益处，强调患者在 RCT 参与中的自主权，并实施资源以消除成本、语言和交通等障碍。

在注册和 RCT 中争取准确的种族和族裔代表性对于确定 PAH 治疗算法和结果的普遍性至关重要。为实现这一目标，我们将鼓励世界各地的 PAH 中心发布或分享他们的患者队列，以此作为创建更具代表性的国家和国际登记处的一步。此外，我们将鼓励 RCT 报告尽可能多的人口统计学标识符，以披露潜在的入组偏差。这将要求所有临床试验，无论是由制药公司、美国国立卫生研究院还是其他资助机构资助的，都必须保证报告种族人口统计数据的透明度。

文献出处：

Goel K, Hon SM, Farber HW, George MP. Pulmonary Arterial Hypertension: What Rare Diseases Tell Us About Disparities in Disease Registries, Clinical Trials, and Treatment Algorithms. Chest. 2021 Nov;160(5):1981-1983. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.010. PMID: 34743846.