【常见病例】张力性气脑

2022-10-03 胸外新前沿 华夏影像诊断中心

张力性气颅除进行性颅压增高、意识障碍及神经症状外,还可发生脑组织、脑室受压导致脑疝、临床症状恶化、合并感染等

张力性气颅除进行性颅压增高、意识障碍及神经症状外,还可发生脑组织、脑室受压导致脑疝、临床症状恶化、合并感染等致命并发症。4个层面以上的广泛积气常提示张力性气颅,典型的CT表现为山峰征,此影像是双额部硬膜下大量积气,额叶被气体压迫下陷,而中线因桥静脉牵扯而移位不明显,呈山峰状。“富士山征”是在双额极间和外周均有气体,气体的张力超过了双额叶间脑脊液的表面张力。山峰征、富士山征均是硬膜下积气额叶被气体推挤向后严重移位。蛛网膜下腔积气可弥漫分布于脑池、脑裂,也可完全充盈脑池,甚至脑室受压广泛积气,可能是硬膜下腔张力高,气体冲破蛛网膜孔进入蛛网膜下腔。张力性气颅需要紧急降颅压,防止脑疝发生。
张力性气颅的形成机制还不是很清楚,主要有两种学说:

(1)倒置汽水瓶学说;

(2)活瓣学说。

分析主要原因有:

(1)慢性硬膜下血肿(积液)患者,术中用生理盐水冲洗时,将空气带入血肿腔,术后缝合切口时,未能将空气排出,而有时钻孔时位置偏低,术后空气颅内积聚。手术时如损伤血肿内层包膜,使得空气进入硬膜下腔或者蛛网膜下腔;而这种病多发生于老年人,患者多有脑萎缩,术后脑膨胀较差,血肿引流后脑组织未能很快膨起;引流管放出脑脊液过多过快。颅内压下降,脑搏动产生负压,空气从引流管或硬膜破口处活瓣吸入颅内。

(2)空气入颅后可积聚于硬膜下,也可沿蛛网膜破损进入蛛网膜下腔,造成脑池、脑室积气,影响脑脊液循环加重临床症状。在硬膜及蛛网膜破损修复时,硬膜与蛛网膜粘连,局部蛛网膜下腔闭塞,空气也可在脑内积聚形成气囊肿而类似脑内血肿占位。

(3)颅底骨折或者经蝶窦手术后,颅底硬膜破裂形成活瓣,咳嗽、呕吐、打喷嚏、躁动及用力排便时颅内压一过性增高,此时脑血管的自身调节作用使增高的压力迅速减低,形成瞬时负压,外界空气以及颅底气化骨内的气体通过硬膜裂口被吸入颅内;进入颅内的空气比重轻,位于脑脊液的上部,使得脑脊液更加容易流出;气体进入颅内后,活瓣由于压力改变而自行关闭,颅内气体不能排出。

(4)术后脑组织逐渐膨胀复张,使得血肿腔受压缩小,腔内空气受压张力增大,压迫脑组织产生症状,同时刺激脑组织,加重水肿。

(5)颅脑外伤,脑挫伤水肿明显者,术中用甘露醇脱水,使得颅内压降低过快。

(6)一氧化二氮(N 2 O)麻醉。它可以使颅内空气膨胀,增加颅内压。

(7)室温下的空气进入颅内后受热膨胀使得张力增加,脑组织受压。

治疗措施主要有以下几点:张力性气颅发生后紧急额部(积气最高点)钻孔排气,降低颅压。置引流管接密闭瓶持续排气。亦可通过引流管向颅内注入生理盐水排气,盐水的温度接近颅脑温度,且注入的速度要缓慢轻柔,否则水温、水压、水流刺激脑皮层,易诱发癫痫;外伤入院合并颅内血肿时,行开颅手术,引流管接袋前排尽颅内空气;可吸入纯氧,促进空气吸收。常规使用抗生素,预防颅内感染。

作者:华夏影像诊断中心

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