急性缺血性脑卒中再灌注治疗

2022-09-23 血管新前沿 中国脑血管病临床管理指南

无论是静脉溶栓或是机械取栓,越早启动治疗,获益越大。

中国是卒中终身风险最高的国家,全球疾病负担研究显示,中国卒中终身风险高达39.3%,将近全球平均水平的1.6倍。在国内,卒中在单病种死因顺位排名自2010年后一直位居第一。缺血性卒中是卒中的主要类型,约占80%以上。无论是静脉溶栓或是机械取栓,越早启动治疗,获益越大。

发病4.5小时内患者——静脉溶栓治疗

已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价,研究的治疗时间窗包括发病后3h、3~4.5h及6h内。NINDS试验结果显示,3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者人数显著高于安慰剂组。ECASSⅢ试验显示,在发病后3~4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。IST-3试验提示发病后6h内进行rt-PA静脉溶栓仍可获益。

3h内rt-PA静脉溶栓的适应症和禁忌症

适应症:

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

  • 症状出现<3h

  • 年龄≥18岁

  • 患者或家属签署知情同意书

禁忌症:

  • 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

  • 可疑蛛网膜下腔出血

  • 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

  • 既往有颅内出血

  • 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤

  • 近期有颅内或椎管内手术

  • 血压升高,收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg

  • 活动性内出血

  • 急性出血倾向,包括血小板计数低于100*109/L或其他情况

  • 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)

  • 已口服抗凝剂者INR>1.7或PT<15s

  • 目前正在使用凝血酶抑制剂或Хa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(如APTT、INR、血小板计数、ECT;TT或凝血因子Хa活性测定等)

  • 血糖<2.7mmol/L

  • CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)

相对禁忌症

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益

  • 轻型卒中或症状快速改善的卒中

  • 妊娠

  • 痫性发作后出现的神经功能损害症状

  • 近2周内有大型外科手术或严重外伤

  • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血

  • 近3个月内有心肌梗死史

3~4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应症和禁忌症

适应症:

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

  • 症状出现3~4.5h

  • 年龄≥18岁

  • 患者或家属签署知情同意书

禁忌症:

  • 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

  • 可疑蛛网膜下腔出血

  • 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

  • 既往有颅内出血

  • 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤

  • 近期有颅内或椎管内手术

  • 血压升高,收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg

  • 活动性内出血

  • 急性出血倾向,包括血小板计数低于100*109/L或其他情况

  • 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)

  • 已口服抗凝剂者INR>1.7或PT<15s

  • 目前正在使用凝血酶抑制剂或Хa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(如APTT、INR、血小板计数、ECT;TT或凝血因子Хa活性测定等)

  • 血糖<2.7mmol/L

  • CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)

相对禁忌症:

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益

  • 轻型卒中或症状快速改善的卒中

  • 妊娠

  • 痫性发作后出现的神经功能损害症状

  • 近2周内有大型外科手术或严重外伤

  • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血

  • 近3个月内有心肌梗死史

  • 年龄>80岁

  • 严重卒中(NIHSS评分>25分)

  • 口服抗凝药物(不考虑INR水平)

  • 有糖尿病和缺血性卒中病史

血压控制

多项临床随机试验研究表明急性卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗前血压需控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg,溶栓治疗后24h内应保证患者血压<180/100mmHg。对于考虑溶栓治疗的AIS患者应以缓和的方法将血压降低到185/110 mmHg以下,否则不能溶栓治疗。溶栓期间、溶栓后或其他急性灌注治疗应将血压维持到≤180/105 mmHg以限制脑出血的风险。在最初24h,血压越高,伴随的脑出血风险越大,两者呈线状关系。

血糖控制

约40%的患者存在卒中后高血糖,对预后不利,应将血糖值控制在7.7~10mmol/L。对于血糖低于3.3 mmol/L者,给与10%~20%葡萄糖口服或静脉注射治疗,使血糖恢复正常。                                                                 

其他溶栓药物

除rt-PA以外,有不同研究分别评价了尿激酶、去氨普酶、替奈普酶静脉溶栓和超声辅助静脉溶栓的有效性和安全性。在发病6h内不适合rt-PA治疗者给予尿激酶,具有一定安全性。但有效性尚需大样本例数和高质量的RCT进一步证实。不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。在影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗获益尚未证实,除去了临床试验,不建议常规使用。

发病6h内患者——桥接/血管内治

目前,对于静脉溶栓时间窗的患者,静脉溶栓治疗是首选的治疗方案。近期的血管内试验提示动脉溶栓治疗作用有限,但可以作为挽救性治疗而不是主要治疗。

桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入再灌注治疗,分为直接桥接治疗和挽救性桥接治疗。直接桥接是指静脉溶栓后不观察、等待溶栓效果,直接进行取栓治疗,挽救性桥接指静脉溶栓后观察患者神经功能变化,无效后再进一步考虑取栓治疗。

  • 发病6h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:①卒中前mMS评分为0~1分;②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起;③年龄≥18岁;④NIHSS评分≥6分;⑤ASPECTS评分≥6分(Ⅰ类推荐,A级证据)。

  • 机械取栓时,可以再静脉溶栓的基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(Ⅱa类推荐,B级证据)。

  • 发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据)。

  • 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉rt-PA溶栓标准时,应首先进行静脉溶栓治疗,同时桥接机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

  • 静脉溶栓禁忌的患者,建议将机械取栓作为符合条件的大血管闭塞的治疗方案(Ⅱa类推荐,A级证据)。

  • 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(Ⅰ类推荐,A级证据),也可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(Ⅱa类推荐,B级证据)。

  • 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者,可以考虑在发病6h内(股动脉穿刺)进行机械取栓治疗(Ⅱb类推荐,B级证据)。

  • 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者,可以考虑在发病6h内(股动脉穿刺)进行机械取栓(Ⅱb类推荐,C级证据)。

  • 卒中前mRS评分>1分,ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者,可以考虑在发病6h内(至股动脉穿刺时间)可以进行可回收支架机械取栓,需要进一步随机对照试验数据证实(Ⅱb类推荐,B级证据)。

发病6~24h内患者——血管内治疗

醒后卒中患者临床-影像不匹配接受Trevo介入治疗(DAWN)研究和缺血性卒中患者影像评估后的血管内治疗3(DEFUSE3)研究的发表将机械取栓时间窗由原来的6h内扩展到了24h。这两项随机对照试验的结果提示,通过术前评估筛选适合的患者,超过6h的急性卒中患者支架取栓血管内治疗仍然有效。

  • 距患者最后正常时间6~16h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准或DEFUSE3研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。

  • 距患者最后正常时间16~24h的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

  • 发病6~24h的急性基底动脉闭塞患者,可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓,或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行取栓(Ⅱb类推荐,B级证据)。

  • 发病24h以上的大血管闭塞患者,机械取栓的获益性尚不明确(Ⅱb类推荐,C级证据)。

DAWN研究入选标准

  • 患者从最后看起来正常至随机化时间为6~24h

  • 筛选方案为临床神经功能缺损症状严重程度与梗死体积不匹配—“临床-影像不匹配”(NIHSS评分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死体积不匹配),定义:

  • A组:≥80岁,NIHSS评分≥10分,梗死体积<21ml

  • B组:< 80岁,NIHSS评分≥10分,梗死面积<31ml

  • C组:< 80岁,NIHSS评分≥20分,梗死面积<51ml

DEFUSE3研究入组标准

  • 术前mRS评分≤2分,年龄18~90岁

  • 发病到开始血管内治疗时间为6~16h

  • DWI或CTP脑梗死核心面积≤70ml

  • 低灌注区/梗死区体积比≥1.8或低灌注区与梗死区体积不匹配体积>15ml

急性缺血性卒中患者血管内治疗救治流程:

作者:ANDs

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