怕出血，停用华法林后又脑梗了……
2018-07-12 田颖、KK 医学界心血管频道
病例的主人公是1位多次行房颤射频消融术的患者。出院后，主管医生电话随访时得知，患者因支气管扩张有点咯血，就停服华法林改用阿司匹林，不到1个月就发生了脑梗……
这是一个非常遗憾的病例。
病例的主人公是1位多次行房颤射频消融术的患者。出院后，主管医生电话随访时得知，患者因支气管扩张有点咯血，就停服华法林改用阿司匹林，不到1个月就发生了脑梗……
喏！就是这个病例～
63岁女性，2017.05.18主因“阵发性心悸伴乏力15年，加重3天”入院。
患者于15年（2002年）前无诱因出现心慌、乏力，症状发作与活动无明显相关，但劳累可诱发，休息后可于半小时内逐渐缓解，就诊于我院行心电图检查提示房速行射频消融术，术后3天患者心电图提示RR间期最长达6s，遂行永久性心脏起搏器植入术。术后患者仍间断出现心悸。
5年前（2012年），因心悸就诊于北京安贞医院，查心电图示房颤，因房颤再次行射频消融术，术后患者仍间断出现心悸。
2年前（2015年7月），因起搏器电池耗竭，于我院行起搏器更换术，术后心慌、乏力症状较前好转；
1年前（2016年3月），心慌、乏力症状较前加重，持续时间延长，于我院行第三次房颤射频消融术；
3天前（2017年5月15日）上诉症状加重，性质同前。
■ 既往史：
否认高血压、糖尿病；左侧颈动脉斑块形成；支气管扩张病史40余年；2014年10月诊断为急性前间壁心肌梗死，行冠脉造影未见明显异常。入院后监测心电图为阵发性房颤，且院外未行规律抗凝治疗，考虑冠脉血栓栓塞导致急性心梗，因患者口服华法林后出现咯血，改为阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗；
2014年11月诊断急性脑梗死，遗留右侧肢体活动不便：CHA2DS2-VASC评分4分（性别、脑梗、冠脉栓塞病史、颈动脉斑块等各1分）、HAS-BIED评分3分（脑梗、支气管扩张伴咯血、服用阿司匹林等各1分）。
■ 入院查体：
脉搏92次/分、血压123/77mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音，心室率102次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软、无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
■ 辅助检查结果：
心电图（图1）：起搏心率
图1：心电图示起搏心率，起搏位置位于右心室心尖部
超声心动图：结果示起搏器植入术后、双心房增大（左心房：前后径44cm、左右径34cm、上下径61cm；右心房：左右径35cm、上下径54cm）、三尖瓣反流（轻-中度）、肺动脉收缩压轻度增高；
左房肺静脉CT：结果示起搏器术后、双心房增大、左房耳未见血栓；
■ 入院诊断：
心律失常（阵发性心房颤动、心脏射频消融术后、病态窦房结综合征、具有心脏起搏器状态）、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死、支气管扩张。
抛两个问题，来考考你~
1. 患者多次行射频消融、病态窦房结综合征已植入起搏器，心室率控制不佳，下一步如何治疗？
2. 该患者治疗上还存在哪些问题？
欲知答案，请继续往下
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射频消融 VS. 房室结消融 + 起搏器植入？
2015年中国《心房颤动：目前的认识和治疗建议》中指出，心率快症状明显、药物治疗效果不佳，同时节律控制策略不合适的病例可行房室结消融及永久起搏器植入。
该患者心室率快，症状明显，多次行射频消融后复发，抗心律失常药物效果不佳。综合考虑，可行希氏束起搏+房室结消融。术后患者自觉症状改善明显，生活质量也提高了很多。
抗凝治疗：抗凝剂 VS. 左心耳封堵？
鉴于患者已行起搏器植入术，主管医生建议患者择期行左心耳封堵术。但考虑到经济因素等问题，患者拒绝行左心耳封堵术，最终继续选择使用华法林抗凝治疗。
主管医生在出院后电话随访时得知，患者因支气管扩张有点咯血，就停服华法林改用阿司匹林，不到1个月再次发生了脑梗……
真的是 no zuo no die！作为临床医生，遇到这样不遵医嘱的患者，能怎么办？
没办法，只能好好总结经验，巩固临床知识了。（不说了，我要继续往下学习了）
总结病例可以看出，这是一位卒中风险与出血风险双高的房颤患者，且2次因支气管扩张出血，停用华法林后出现脑梗死。
那么，房颤患者发生出血事件后，如何调整抗栓策略？卒中后如何进行下一步治疗？
1. 敲黑板！动、静脉血栓治疗不一样
血栓类型与治疗选择是息息相关的。如动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、聚集形成动脉血栓，因此以抗血小板治疗为主。而静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小，因此需要抗凝治疗。此外，心脏腔内血流冲刷力介于动、静脉之间，依赖程度亦然，更倾向于静脉抗凝为主。
表1：动脉血栓与静脉血栓的比较
而房颤相关缺血性卒中往往具有多发性梗死、栓塞面积更大；合并疾病多，易发生出血性卒中；突然栓塞无法形成侧支循环，神经功能缺失症状重等特点。这也是临床中，我们常常说的房颤相关的栓塞危害更大的原因。
2. 那么，如何平衡出血和血栓风险？
不难发现，出血风险增高亦常伴栓塞事件风险增高。若患者具备抗凝治疗适应证（CHA2DS2-VASC评分≥2分），但HAS-BIED评分增加时，需要对患者进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BIED评分增加视为抗凝治疗的禁忌证。
对于出血风险低、卒中风险高的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症。而对于出血风险高、卒中风险低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的治疗意愿。
需要注意的是，房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，推荐使用阿司匹林等抗血小板药物治疗。一般在2周后根据患者病情权衡利弊后再开始抗凝治疗。
而复发心源性栓塞风险较高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后卒中患者），应结合患者情况个体化评估，在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，2周后过渡为华法林抗凝治疗。
目前，新型抗凝药物达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。
3. “1、3、6、12”原则，神经科秘籍，了解下~
急性缺血性卒中后的抗凝方案，神经科一般建议按照“1、3、6、12”原则进行治疗：
急性短暂性脑缺血发作（TIA）及卒中后早期阶段再次卒中风险非常高；
TIA患者1天后即开始抗凝治疗；根据NIHSS评分判定卒中严重程度：
NIHSS评分＜8分的轻度卒中，在3天后开始抗凝治疗（排除自发性脑出血）
NIHSS评分在8-16分的轻度卒中，在6天后开始抗凝治疗（排除自发性脑出血）；
NIHSS评分＞16分的重度卒中，则在12天后开始抗凝治疗（排除自发性脑出血）。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
学术兼职：中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员，中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员，《心电图杂志》编委。
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#脑梗#
33
学习了!
65
好文献学习了
59
了解一下.谢谢分享!
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