江苏发布幽门螺旋杆菌感染与耐药地图

近日，江苏首次发布“幽门螺杆菌感染与耐药地图”，受检人群HP整体感染率为30.0%，其中成年人感染率为32.7%，儿童感染率为11.4%；常州、镇江、泰州、徐州、苏州、南通、南京、扬州8个城市的感染率均高于江苏省整体感染率，其中常州幽门螺杆菌感染率省内最高，为42.9%。

值得注意的是，近年来，由于耐药，幽门螺杆菌根除率越来越低，而耐药性监测相关的研究和数据十分缺乏。此次揭盲数据显示，成人和儿童对克拉霉素的耐药率均超过50%，其中成人对克拉霉素的耐药率为51.9%，儿童对克拉霉素的耐药率为55.8%，该结果明显高于目前文献报道的耐药情况。

幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球感染率高达50%，其与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关。根除幽门螺杆菌可有效控制相关疾病进展，降低相关疾病发生风险。然而由于抗菌药物滥用、治疗方案不规范等因素，HP 耐药性、致病力逐渐上升，近年来，HP 高感染率已成为困扰全球的公共卫生问题。

Hp耐药现状

中国幽门螺杆菌分子医学中心（CCHpMM）Hp耐药监测数据显示，我国 Hp 对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的原发耐药率分别为 37.00%、34.21%、87.87%，继发耐药率高达76.93%、61.58% 和 93.48%，一些过去少见耐药的抗生素如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药性在部分地区也有升高趋势，值得警惕。

一项关于幽门螺杆菌耐药性的研究发现，多重耐药结果中，甲硝唑+克拉霉素耐药性最高，达 47. 19%，克拉霉素+左氧氟沙星耐药率最低，为 1. 50%。在年龄分组中，＜40岁组患者对甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐药性最低，随着年龄的增长，甲硝唑、克拉霉素、盐酸左氧氟沙星的耐药性有上升趋势。

另一项多中心、横断面研究调查了我国医生关于Hp感染管理的观念和实践现状，发现抗生素耐药性（90.5%）、依从性（77.1%）和抑酸效果（61.3%）是可能影响治疗反应的显著因素。但只有 15.3% 的医生知道当地根除 Hp 的抗生素的耐药率，89.7% 的医生考虑过药物治疗史，并避免使用这些药物。

导致 Hp 耐药的原因较多，作用机制方面，Hp 对克拉霉素耐药主要与其 23S 核糖体 RNA 可变区的基因突变有关。阿莫西林作用靶点为细菌胞膜上的青霉素结合蛋白。Hp 在不适宜的氧浓度、营养成分不足或抗生素作用后能引起其球形变，是导致 Hp 耐药、 Hp 长期慢性感染以及根除后复发的重要原因。此外，抗生素对 Hp 的根除疗效与胃内 pH 值关系密切，阿莫西林、克拉霉素等抗生素具有 pH 值依赖性，pH 值 >6 时抗生素敏感性增加。在 Hp 根除方案中使用抑酸剂的主要作用是升高胃内 pH 值，使抗生素的疗效稳定，而抑酸不充分将导致抗生素不稳定，疗效减弱。

在高耐药性的现状下，针对Hp感染，应如何用药？

在抗生素耐药时代，优化抑酸药物（强效抑酸）和抗生素（基于药敏检测指导使用）治疗是应对耐药性问题、提高 Hp 根除率的重要手段之一。

2022版中国幽门螺杆菌感染治疗指南建议：在经验性治疗Hp感染时，推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再次根除治疗方案。开具处方前仔细询问患者抗生素用药史，并查阅其病历记录予以确认。

目前已知大环内酯类(如克拉霉素)、喹诺酮类(如左氧氟沙星)和硝基咪唑类(如甲硝唑)抗生素均具有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导Hp菌株对该药或该类药物产生耐药，继而降低根除成功率。相比之下，阿莫西林和四环素不易产生继发耐药，可考虑多次使用。

难治性幽门螺杆菌感染的抗生素治疗方案：

我国大多数难治性 Hp 感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，因此，在难治性 Hp 感染者中进行耐药基因检测的价值有限。对于PPI快代谢型者，可考虑增加PPI剂量或用P-CAB替代PPI。

青霉素阳性患者的抗生素治疗方案：

对于青霉素过敏的 Hp 感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（1600 mg/d）甲硝唑。

在有条件的情况下，可考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合抗生素药敏试验（AST）的个体化诊治用于青霉素过敏 Hp 感染者的根除治疗。

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