急性呼吸窘迫综合征的扩展定义：挑战现状

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由非心源性肺水肿引起的急性缺氧性呼吸衰竭的一种严重形式。自50年前首次描述以来，ARDS的定义已经多次修订，以满足患者，临床医生和研究人员的需求。根据 1988 年提出的急性肺损伤评分和 1994 年美欧共识会议的定义，2012 年柏林对 ARDS 的定义建议该术语应包括急性发作（临床损伤后 1 周），需要呼气末正压 （PEEP） 至少 5 cm H 2O的患者，胸部 X 线检查显示双侧浸润，由非心力衰竭引起;它根据PaO2/FiO2 比率对严重程度进行分类。尽管如此，自柏林定义提出并广泛用于临床实践和研究以来，偶尔会提出关于柏林定义的各种标准的问题。值得注意的是，临床综合征的定义并不通用，应定期复查。因此，对急性呼吸窘迫综合征的定义提出了某些新的考虑。

问题1：是否应包括高流量鼻氧（HFNO）患者？

HFNO 被广泛用作急性低氧血症性呼吸衰竭患者常规氧疗和无创通气 （NIV） 的替代方法，因为它与较低的 90 天死亡率相关。尽管缺乏与死亡率或其他临床结果相关的益处的证实性证据，但HFNO最近已成为COVID-19患者无创呼吸支持不可或缺的一部分。HFNO提供了一些生理优势；其中包括维持适度的流量依赖性PEEP水平（2-5cm H 2O），通过冲洗上呼吸道减少死腔，降低呼吸工作量。尽管HFNO被广泛用于支持双侧肺部浸润和严重低氧血症（PaO2/FiO2  <300 mmHg）的患者，这些患者未被诊断为 ARDS，因为他们未接受 PEEP 至少为 5 cm H 2O 的正压通气.

由于HFNO在临床实践中常规使用，关于将柏林ARDS定义扩展到包括HFNO的争论越来越多。支持扩大ARDS定义以包括需要HFNO的患者的现有论点基于以下因素：

1. 在其他方面符合柏林标准的非通气患者具有与 ARDS 患者相似的临床特征、炎症生物标志物和结局。一项关键研究发现，符合所有其他 ARDS 标准的非通气患者与通气患者的 60 天死亡率相同。另一项研究表明，接受HFNO治疗的急性低氧血症和双侧混浊患者与机械通气的ARDS患者具有相似的炎症和损伤相关生物标志物模式。HFNO 比有创机械通气 （MV） 和 NIV 更容易获得，可产生足够的 PEEP（接近 5 cm H2O）在高流速下。帕克等测量了接受心脏手术的患者的鼻咽压力，发现流速为 50 L/min 的 HFNO 提供的平均±标准差气道压力为 3.31 ± 1.05 cm H2O（闭上嘴）。

2. 大多数在高流量鼻导管（HFNO）期间符合ARDS标准的患者，在插管后仍然符合ARDS标准。最近的一项研究发现，即使进行侵入性机械通气，PaO2 / FiO2比值≤300mmHg的患者在HFNO期间仍保持在92.9％。一项同步研究显示，大多数双侧密度影和PaO2 / FiO2值≤300mm Hg的患者在标准氧吸入下在前24小时内符合柏林标准。基于以上所有证据，正压通气似乎不是ARDS诊断的先决条件。此外，柏林定义的标准专注于疾病状态而不是治疗。将接受HFNO治疗的患者纳入ARDS定义可能有助于早期识别和干预。然而，为了避免过度扩大ARDS的诊断范围，需要更严格的基于证据的参数；在此背景下，HFNO的临床条件和参数缺乏统一的严格标准，可能增加过度扩张的风险。Matthay等人建议将HFNO至少30 L/min的要求添加为ARDS诊断的标准。需要进一步研究来验证这个观点。

问题二：SpO2/FiO2是否应该成为ARDS诊断的替代指标，取代PaO2/FiO2？

长期以来，临床医生对ARDS认识不足，只有60.2%的ARDS患者能被临床医生识别。作为ARDS诊断基石的PaO2/FiO2比值的不可用，可能是造成该病症诊断不足的原因。值得注意的是，SpO2/FiO2比值已被发现与PaO2/FiO2比值密切相关，这可能允许对ARDS进行无创诊断，特别是在资源有限的情况下；使用后者可防止ARDS诊断不足。Rice等人认为，在ARDS患者中，SpO2/FiO2比率为315时，对应的PaO2/FiO2比率为300。Brown等人发现SpO2/FiO2比值可合理地用于替代动脉血气来确定ARDS患者的低氧血症水平。Chen等人进一步证实，根据SpO2/FiO2比值推断出的ARDS患者与根据PaO2/FiO2比值诊断的患者相比，没有不同的临床结果。

由于柏林定义是参照资源丰富的环境制定的，不适用于资源有限的环境，因此提出了柏林定义的基加利修改版，供后者使用。经过最初的验证，基加利修改版对ARDS的定义是：没有PEEP，SpO2/FiO2值≤315，以及肺部超声或胸片上有双侧肺不张，该定义已被广泛用于临床实践和研究。鉴于上述原因，在诊断ARDS时可考虑用SpO2/FiO2值≤315代替PaO2/FiO2值≤300。尽管如此，SpO2与PaO2不是线性关系，更容易受到临床因素的影响；因此需要进一步的证据来验证这一观点。

问题3：急性发作的7天期限是否应该延长？

鉴于几乎所有急性呼吸窘迫综合征患者在识别潜在危险因素后 7 天内被识别出来，柏林定义规定了长达 7 天的时间框架。重症 COVID-19 患者始终符合急性发作 7 天以外的其他 ARDS 标准。然而，COVID-19 ARDS（CARDS）的出现挑战了我们对ARDS的固有理解。柏林等报告称，由 COVID-19 引起的低氧血症通常不会在初始症状出现后 7 天内发生，这表明 COVID-19 中呼吸衰竭的进展比其他原因的 ARDS 慢。周等发现 CARDS 中从发病的中位时间为 12 天。然而，大多数急性呼吸衰竭患者在 7 天内出现新发或恶化的呼吸道症状。在这种情况下，先前对几名无艾滋病患者的研究发现，从呼吸道症状发作到诊断为耶氏肺孢子虫肺炎的时间>7天。另一项针对H5N1病毒感染患者的研究发现，从发病到发生ARDS的中位时间为7.5天。这些发现表明，ARDS的诊断时间可能会延长至14天。然而，现有数据有限，有必要进行循证评估。

总之，柏林定义的扩展对于满足患者、临床医生和研究人员的需求是必要的。修改急性呼吸窘迫综合征的诊断标准可以早期识别病情较轻的患者，并促进对结局不良风险高的人群进行新疗法的测试和应用。