桡骨远端骨折与急性下尺桡关节（DRUJ）损伤

桡骨远端骨折常合并下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ)损伤。未能认识并适当治疗这些伴随的损伤，可能会导致腕部的功能障碍。

DRUJ是一个复杂的解剖单位，在桡骨远端和尺骨之间提供关节连接。它由骨和软组织结构组成，与上桡尺关节一起，允许前臂进行旋转(旋前/旋后)。理解DRUJ的解剖结构，对治疗桡骨远端骨折及避免并发症至关重要。

参考文献：Nypaver C, Bozentka DJ. Distal Radius Fracture and the Distal Radioulnar Joint. Hand Clin. 2021 May;37(2):293-307. doi: 10.1016/j.hcl.2021.02.011. 

• 尺骨是前臂的稳定部分，它的远端头包括一个关节面，桡骨通过已状切迹绕着它旋转。

• 桡骨乙状切迹的曲率半径大于尺骨关节面的曲率半径，这允许半径在150°和180°之间旋转(图1)。

• 乙状切迹的背侧和掌侧边缘有助于关节稳定。然而，骨性解剖结构是可变的，并且本质上是不稳定的。因此，DRUJ的软组织结构对于稳定至关重要。

• 尺骨头与三角形纤维软骨复合体(TFCC)相连，后者是DRUJ最重要的软组织稳定部分。

• 尺骨茎突是尺骨远端的骨性突起，在其底部是一个浅凹，称为中央凹，是软组织附着的关键区域。

• 尺骨远端及其相对于桡骨远端的长度因人而异，这被称为尺骨变异——尺骨比桡骨长被称为正变异，而尺骨比桡骨短被称为负变异。

• 尺腕骨关节的负荷传递随着正变异而增加，这也尺骨撞击的可能性，其中远端尺骨病理性地撞击腕骨。

• 尺骨变异可以在标准的后前位透视片上测量，手腕处于中立位。（通过桡骨远端关节面画一横线，垂直于其纵轴，这条线和尺骨穹窿远端边缘之间的距离（图2)。

• TFCC由三角纤维软骨及支持下尺桡关节和尺腕关节的韧带结构组成。

• TFCC的桡尺关节掌侧韧带和背侧韧带对DRUJ的稳定至关重要。

• 它们起源于乙状切迹的背侧和掌侧边缘，在冠状面上分为浅(远)和深(近)支。

• 浅支附着于尺骨茎突的基底部和中部，而深支附着于中央凹(图3)。

• 深支赋予DRUJ高度稳定性——考虑到桡骨远端骨折，尤其是尺骨茎突骨折对DRUJ的损伤，其解剖位置在临床上变得很重要。

• 尺骨远端(相对于桡骨)背侧平移的主要限制是桡尺掌侧韧带，而桡尺背侧韧带阻止尺骨远端掌侧平移。

• TFCC的三角形纤维软骨本身(或关节盘)作为关节面吸收来自腕骨的压缩负荷。

• DRUJ的其他软组织稳定器包括旋前方肌、尺侧腕伸肌腱、DRUJ关节囊和骨间膜，特别是骨间膜的远端斜束，其存在于大部分人群中。

图5：桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折。

• 初次就诊时，良好的病史和体检是必须的。

• 开放性伤口可能意味着更高的能量机制，因此对DRUJ损伤的可能性增加。

• 评估DRUJ损伤的一个关键步骤是获得腕部的平片，包括真实的侧位片和有关节内受累时的CT扫描。

• 影像学应允许评估桡骨远端和尺骨远端骨折特征，这些特征可能与DRUJ损伤有关(见三角形纤维软骨复合体撕裂和图6)。

• 影像学检查还可以识别正的尺骨变异、DRUJ变宽或尺骨相对于桡骨的半脱位/脱位。

• 6mm或更大的尺骨正向变异和1mm的DRUJ增宽会增加DRUJ不稳定的风险。

• TFCC的裂伤可以通过核磁共振或关节镜来诊断，这是标准。

• 没有足够的证据支持对所有急性桡骨远端骨折进行磁共振成像。

• 急性情况下需要干预的TFCC撕裂通常在术中处理。

• 使用这些线索可以帮助手外科医生提高他们对DRUJ可能受伤的怀疑。然而，大多数研究者会同意，根据本文其他地方讨论的文献，对DRUJ的临床评估应该在桡骨远端解剖复位后进行，因为这一步骤本身可以恢复DRUJ的稳定性和一致性。大多数人也同意这种临床评估应该与对侧进行比较，因为患者之间可能存在韧带变异。

DRUJ损伤可按下方图示选择治疗方案。