JAMA Dermat：第8版vs第7版：AJCC癌症分期手册头颈部皮肤鳞状细胞癌肿瘤分类有何变化？
2017-12-30 陶白 肿瘤资讯
刚刚发布的第八版AJCC癌症分期手册与第七版相比，在头颈部皮肤鳞状细胞癌上有哪些区别？能否保证其独特性、一致性和单一性？日前，美国波士顿布列根和妇女医院皮肤科的Chrysalyne D. Schmults博士对第七版和第八版头颈部皮肤鳞状细胞癌分类进行了比较，并将结果发表于12月20日的《JAMA Dermatology》上。
刚刚发布的第八版AJCC癌症分期手册与第七版相比，在头颈部皮肤鳞状细胞癌上有哪些区别？能否保证其独特性、一致性和单一性？日前，美国波士顿布列根和妇女医院皮肤科的Chrysalyne D. Schmults博士对第七版和第八版头颈部皮肤鳞状细胞癌分类进行了比较，并将结果发表于12月20日的《JAMA Dermatology》上。
背景和目的：
肿瘤分期是癌症预后分层和临床管理的重要工具。分期系统可使医生了解肿瘤风险，并开发相应的治疗策略。此外，癌症分期可为世界各地的医生提供统一的学术标准。有了该标准，不同医疗机构的医生可基于肿瘤分类对肿瘤进行一致性的诊疗。
掌握相对准确的癌症分期，对于从低风险的多数群体中识别出罕见的高风险病例至关重要。多数CSCC病例具有良好预后，局部复发、淋巴结转移和死亡风险分别为3.0%、4.0%和1.5%。但是，CSCC亚型由于具有周围神经或淋巴管浸润、较差分化的组织学特征、肿瘤直径为2cm或更高、肿瘤复发、免疫功能低下等风险因素，因此具有更高风险的疾病相关结局。
2010年，美国癌症联合委员会（AJCC）提出了CSCC肿瘤分期系统的修订版（AJCC癌症分期手册第七版），该版本的分期手册首次纳入了肿瘤厚度高于2mm、神经周围浸润、较差分化的肿瘤特征等风险因素。然而，研究表明，第七版AJCC分类系统未能对CSCC疾病相关结局进行准确分层，并缺乏独特性（不同肿瘤分型间的结局差异）、一致性（分型内的结局相似）、单一性（随着分型的升高，结局变差）。最近公布的第八版分期系统对上述缺陷进行了更新。此研究的目的为验证第八版系统的准确性，并与第七版进行比较。
方法：
设计、设置和参与者：
这是一项在学术三级医疗中心进行的10年回顾性队列研究（2000~2009年），研究审查了459例患者发生的680例原发性头颈部CSCC肿瘤。
主要结局和测量：
研究者审查了原发性头颈部CSCC肿瘤，鉴别出疾病相关结局（DRO）、局部复发（LR）、淋巴结转移（NM）、疾病特异形式为（DSD），根据AJCC第七版和第八版肿瘤分期系统对肿瘤进行分层。研究者评估了两个版本的独特性、一致性和单一性。
结果：
459例患者中，多数为白人（451例，98.3%）、男性（312例，68.0%）和免疫功能正常（380例，82.8%）。这些患者共发生680例头颈部CSCC。患者诊断时的中位年龄为72岁（范围，35~94），中位随访时间为44个月（范围，3~135）。患者最常进行的治疗为切除手术（364例，53.5%），其次是莫氏手术（243例，35.7%）。总共14例患者进行了辅助放疗。较少进行的治疗为电干燥法和刮除术（14例，2.1%）、放疗（3例，0.4%）、局部化疗（3例，0.4%）。
约59%的肿瘤（403例）分化良好，21.6%（147例）中度分化，19.1%（130例）分化较差。肿瘤直径的中位数为0.8cm（范围，0.2~11.0），多数肿瘤低于2cm（85.9%）。仅有48例肿瘤（7.1%）具有神经周围浸润。多数肿瘤（582例）局限于真皮（85.6%），仅有5例（0.7%）侵犯骨。
第七版和第八版AJCC手册中，多数肿瘤分型为T1期（第七版，450例（66.2%）；第八版，523例（76.9%））。很少一部分分型为T2期（225例（33.1%）；36例（5.3%））。第七版T3期罕见（3例，0.4%），但是在第八版中常见（119例，17.5%）。第七版非常少的肿瘤分型为T4期（2例，0.3%），第八版很少为T4b期（2例，0.3%）。
第七版的T3和T4期肿瘤与第八版的T2和T3期肿瘤的所有研究终点的95% CI有大幅重叠，表明这些分型不明显。在两个分类系统中，T1和T2期肿瘤的OS终点的95% CI也有重叠。但是，第七版和第八版T1和T2的LR、NM和DSD终点无重叠，表明这些分型在两个版本的系统中是明显的。第八版T3和T4b期肿瘤的LR和DSD终点无重叠。
研究者通过比较低AJCC肿瘤分型（T1/T2）较差结局的比例评估一致性，通过比较高肿瘤分型（第七版的T3/T4和第八版的T3/T4b）较差结局的比例评估单一性。约83.1%的较差结局集中于第七版低级别肿瘤中（LR，30/34（88.2%）；NM，21/24（87.5%）；DSD，8/13（64.5%）），仅有29.6%的较差结局发生于第八版低级别肿瘤中（LR，12/34（35.3%）；NM，7/24（29.2%）；DSD，2/13（15.3%））。相反，仅有16.9%的较差结局发生于第七版高级别肿瘤中（LR，4/34（11.8%）；NM，3/24（12.5%）；DSD，5/13（38.5%）），而70.4%发生于第八版高级别肿瘤中（LR，22/34（64.7%）；NM，17/24（70.8%）；DSD，11/13（84.6%））。因此，第八版的肿瘤分型比第七版的一致性和单一性更佳。
第七版T2期降期到第八版T1期的101例肿瘤中，仅有4例LR，2例NM，无DSD。相似的，第七版T1期升期到第八版T2期的8例肿瘤中，仅有1例LR，1例NM，无DSD。总共20例肿瘤从第七版T1期升期到第八版T3期，主要是由于深度超过6mm，并具有第八版肿瘤分期系统定义的T3期的高风险因素。但是，这些肿瘤无较差结局，表明它们升期不合理。
从第七版T2期升期到第八版T3期的96例肿瘤中，有18例LR，17例NM，6例DSD。这些数据表明，从第七版T2期升期第八版T3期会增加较差结局的风险，因此总体来说升期合理。在这96例肿瘤中，71例仅具有1个风险因素，其中，单一的风险因素为深度高于6mm（42例；5例LR，4例NM，2例DSD），皮下脂肪外侵犯（14例；4例LR，3例NM，无DSD），周围神经浸润（12例；3例LR，2例NM，无DSD），肿瘤直径至少4cm（3例；1例LR，1例NM，无DSD）。
第八版手册的Kaplan-Meier竞争风险概率曲线
结论和意义：
第八版AJCC肿瘤分期手册比第七版的一致性和单一性强。将来的工作需要以患者水平数据验证第八版AJCC手册。
点评
这是迄今为止首个评估头颈部CSCC第八版分期系统的研究。研究结果表明，第八版比第七版具有显着性的改进。在第七版中，T3和T4指侵犯骨的罕见肿瘤，因此，多数不良结局集中于低级别肿瘤中。在此研究队列中，根据第七版的定义，仅有0.7%的肿瘤为高级别肿瘤（T3和T4期），这些肿瘤仅占了较差结局的16.9%。而根据第八版的定义，高级别肿瘤的占比增加，为17.8%，却包括70.4%的较差结局，多数发生在T3期。
然而，此研究也具有一些局限性。首先，该研究基于学术医疗中心的数据，这并不能代表所有头颈部CSCC患者和其他医疗机构。另外，由于第八版手册刚刚发布，其验证需要一定时间地回顾性应用第八版手册。更大型的前瞻性研究是验证第八版手册的理想方法，然而此类研究在数年内很难进行。因此，需要以患者水平数据验证第八版AJCC手册。
原始出处：
Pritesh S. Karia, Frederick C. Morgan, Joseph A. Califano, et al. Comparison of Tumor Classifications for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck in the 7th vs 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual. JAMA Dermat. December 20, 2017.
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