连续乳酸测量指导复苏:更多证据表明不需要?

长期以来，血清乳酸一直被认为是组织灌注的生物标志物，也是危重患者，特别是脓毒症患者给予液体治疗的触发因素。脓毒症-3共识对脓毒症休克的定义是，在没有低血容量的情况下，维持平均动脉压为65 mmHg或更高的血管加压剂需求和血清乳酸水平大于2 mmol/L (> 18 mg/dL)，并将血浆乳酸纳入脓毒症休克的标准。纳入血清乳酸水平的选择是基于预后分层，低血压患者需要血管加压剂，血清乳酸水平升高的患者死亡率高于仅满足一个标准的患者(即孤立性乳酸升高或低血压患者需要血管加压剂而无乳酸升高)。最后，专家组承认血清乳酸水平的测量是相对普遍的。2021年版的拯救脓毒症运动(SCCM)建议指导复苏以降低乳酸水平升高的患者的血清乳酸水平。尽管广泛使用乳酸来指导液体复苏，但支持这种做法的证据非常有限，专家组发布了一个弱建议。

在一项随机试验中，招募了来自荷兰各类重症监护病房血清乳酸水平≥3.0 mEq/L的脓毒症患者，以乳酸水平为指导的策略，在ICU住院的最初8小时内每2小时减少20%或更多的乳酸水平，与不知道乳酸水平(除了入院值)相比，住院死亡率更低(43.5%(77/177)对33.9%(58/171)，(p = 0.067)，校正风险比为0.61;95%置信区间0.43-0.87;P = 0.006)。两组患者在治疗前8小时的液体量差异很小(2194±1669 mL vs. 2697±1965 mL, p = 0.01)，不太可能解释结果的差异。值得注意的是，更多的病人“乳酸组”比对照组接受血管扩张剂治疗(43%比20%，p < 0.001)。在美国另一项针对脓毒症患者的多中心试验中，患者被随机分配到基于乳酸清除或中心静脉氧合正常化的策略中(ScvO 2)至> 70%。住院死亡率为

贝叶斯再分析表明外周灌注组更低的死亡率。

总的来说，以前的随机试验的结果并没有表明乳酸引导的策略能提高生存率。总之，这些结果提出了指导复苏的相关性问题，包括液体给药，对重复的乳酸测量。

血清乳酸水平对低灌注缺乏特异性。基础乳酸产量约为0.8 mmol kg/ h (70 kg患者超过1300 mmol /d)。乳酸产量的增加可由厌氧糖酵解和有氧糖酵解产量的增加引起(例如，β 2受体激活或强应激后丙酮酸产量增加)。在多中心ALBIOS(意大利脓毒症白蛋白结果)试验的事后分析中，在研究白蛋白对脓毒症患者预后的影响时，血清乳酸升高更常与组织氧使用受损有关，而不是与灌注减少有关。其他因素影响血清乳酸水平，包括线粒体功能受损或肝脏清除率降低(肝脏约占乳酸代谢的70%，图1)。

在本期杂志中，Ahlstedt等人根据所使用的液体策略，为脓毒性休克中高乳酸血症的解决时间之谜提供了另一条线索。他们在一个亚队列中对一系列血浆乳酸浓度进行了事后分析，该国际多中心临床CLASSIC试验(限制静脉输液)包括777例重症监护病房脓毒性休克患者。在CLASSIC试验中，限制组仅在严重低血压或低灌注的情况下才给予补液，而标准组的补液主要依据SCCM指南。一天之间在第1和第3组，患者接受的液体中位数分别为5334 (3476-7578)ml，而限制组和自由组分别为6919 (4721-9744)ml。作者观察到，与标准液体治疗相比，限制性静脉输液治疗策略不影响高乳酸血症的缓解时间(高乳酸血症缓解的风险比为1.21 (0.89-1.65))。这些结果在基线乳酸水平较高的患者中是一致的。这项研究的结果表明，自由液体策略与更严格的策略对乳酸清除和结果没有影响。值得注意的是，这是一项多中心试验的事后分析，该试验招募了1,554名患者的一小部分，这些患者加入了最初的CLASSIC试验;因此，结果应该被认为是探索性的。此外，该方案考虑了限制组中血清乳酸水平> 4 mmol/L的患者服用补液，混淆了补液策略与结果之间的关联。

总之，目前关于脓毒症的文献不支持乳酸作为低灌注的准确生物标志物，也不支持基于系列测量的指导治疗可以改善结果。连续测量过量液体或过量血管加压剂可能造成潜在危害。然而，乳酸测量仍然是一种易于测量的具有预后价值的生物标志物。更好地将血清乳酸与临床表型相结合，并使用外周灌注评估可以提供更好的个体化策略。正在进行的临床试验将为指导脓毒症液体治疗的最佳方法提供见解，但乳酸清除率作为目标被进一步削弱。