心脏骤停时如何使用超声

高级心脏生命支持(Advanced Cardiac Life Support，ACLS)指南推荐了一种标准化方法来管理心脏骤停，包括心肺复苏(CPR)、除颤和使用药物，如肾上腺素。在不干扰心肺复苏的情况下，由专门的超声操作员，与复苏过程同步进行超声扫查，有助于在复苏后阶段优化血流动力学，评估多器官并发症，如气胸、肺挫伤和外周器官功能障碍。

我们阐明了如何在心肺复苏期间以及自主循环恢复(returnof spontaneous circulation，ROSC)后，立即有利地使用超声从头到脚扫查，目的是提供一种实用的方法，主要集中在经胸超声心动图(TTE)的使用，尽管经食道超声心动图(TEE)在这种情况下可能有其优势和用途。虽然提出过各种不同的方案，但它们的核心原则是相同的，且没有一个证明优于其他方案。

超声确认心脏骤停并指导心肺复苏期间的治疗

鉴于心脏骤停的时间紧迫性，超声操作者的正确指挥和协调至关重要。超声评估必须由训练有素的操作者快速执行，以便在胸部按压和进行脉搏和节律评估期间获得所有相关信息，建议操作者不再担任团队领导。

在进行胸部按压时，剑突下切面提供了最简单的心脏可视化窗口，同时避免了中断胸部按压。超声可以直接、实时地观察心脏按压期间心室的收缩/舒张，来评估胸外按压的有效性。尽管双手按在胸部合适的位置，但最大受压区域可能累及主动脉根部或左心室流出道，而不是左心室，导致前向血流受阻。在这种情况下，超声可以帮助调整手的按压位置以优化胸部按压。

根据复苏指南，在通常的10秒脉搏和节律评估期间，几乎可以使用所有TTE视窗(尽管建议使用剑突下切面，以尽量减少胸部按压中断)，二维成像稳定且易于准确解读。尽管电击性节律和非电击性节律之间的判断依赖于心电图，但超声可能会检测到假性心脏停搏。研究表明，10%-35%的心脏停搏有明显的心脏收缩。然而，“心脏运动”的定义并不一致，因此观察者之间对心脏停搏诊断的一致性只有中等程度。尽管心脏活动的存在被认为与更好的预后相关，但在CPR期间使用超声评估预后的证据，来自具有多重偏倚的研究，其可信度非常低。

此外，超声是迅速识别心脏骤停快速可逆原因的有效方法(图1)。对心脏、肺和下肢近端静脉的检查，可用于排除或确认心包填塞、严重低血容量、肺栓塞和张力性气胸（ESM，表S1）。由于时间限制，超声评估必须非常专注，并以临床表现为指导。在创伤患者中，超声检查主要用于寻找张力性气胸和严重低血容量。对于表现为迁移性胸痛的高血压患者，必须排除急性主动脉综合征所致的心包填塞。对于术后或肿瘤患者，首先考虑大面积肺栓塞。尽管认为右心室扩张是急性梗阻的标志，但心脏骤停几分钟后，随着血液沿着压力梯度从腔静脉转移到右心腔，右心室会急剧扩张。因此，对于长时间心肺复苏的患者，不应仅仅依靠右心室扩张来诊断大面积肺栓塞。

图1心脏骤停期间和自主循环恢复(ROSC)后的超声心动图

心脏骤停期间，剑突下切面提供了最简单的心脏可视化窗口，同时最大限度地减少了胸外按压的中断，可以立即确认心脏“静止”还是收缩，以及可电击性心律与非电击性心律（图A）。通过左室射血来确认胸外按压的有效性（图B）。超声心动图还可以迅速识别心脏骤停的可逆原因，例如与大量肺栓塞相关的急性肺源性心脏病（图C：剑突下短轴切面显示室间隔收缩末期向左心室反向膨出-白色箭头），或填塞生理学（图D：剑突下长轴切面填塞性心包积液伴右心室塌陷；白色箭头）。最后，在ROSC后阶段，超声心动图提供全面的血流动力学评估，以最好地指导治疗，包括在有指征时使用经食道超声（图E）。肺部超声检查：有助于确认双侧通气并确定缺氧性心脏骤停的可逆原因。肺通气特征是存在与A线相关的实时肺滑动（图F，白色箭头）。相反，肺滑动缺失和存在肺点需要怀疑潜在气胸（图G，M模式）。在ROSC后阶段，肺部超声可以对肺功能和通气进行更具体的评估：B线与非特异性间质水肿相关（图H，白色箭头）；广泛的肺实变表明肺区域性缺氧（图I）；可以半定量评估胸腔积液（J图，星号）。腹部超声：可以及时诊断可逆性原因（图K：大主动脉瘤伴不稳定的腔内血栓形成），并有助于评估ROSC后的器官灌注（图L）。颅脑超声：可以帮助识别脑水肿和颅内高压（图M：彩色多普勒下脉冲多普勒显示大脑中动脉血流速度，搏动指数增加；测量视神经鞘直径（黑色箭头）；用于评估是否存在颅内出血和中线移位）。血管超声：最佳化引导外周和中心静脉导管插入（图N和P）。此外，近端下肢静脉超声检查可以迅速发现导致致命性肺栓塞的血栓（图O，白色箭头）

在心肺复苏期间使用TEE是有利的，不会干扰胸部按压，并能提供高质量图像，以及其他的心脏和大血管窗口。除了TTE的诊断所见，TEE还可以提供有价值的诊断信息(例如近端肺动脉内血栓、压迫性纵隔血肿、胸主动脉病变破裂)，并引导临时起搏器或体外生命支持(ECLS)插管的放置。

在可行，超声也可能有助于在心肺复苏过程中确认适当的气管内管位置，并提供有关脑水肿和灌注（颅脑超声）的信息。最后，超声可用于帮助放置外周或中心静脉通路（图1）。

自主循环恢复后立即总体评估

一旦实现自主循环恢复（ROSC），超声就可以进行更全面的评估，以进一步指导治疗（图1）。

评估血流动力学和循环支持情况：在这个阶段，可以对心脏进行更全面的评估(例如，新发的局部室壁运动异常，急性瓣膜疾病)，休克的血流动力学分析，液体反应性评估和正性肌力滴定，以及ECLS的管理。

非心脏超声评估：超声引导有利于静脉/动脉导管的放置，包括用于体外生命支持（ECLS）的大口径套管。

放置气管插管后，肺部超声是评估整体和局部肺通气的可靠工具。可以识别和治疗复苏过程中继发的肺塌陷或气胸。

未来展望

在ROSC后，器官灌注的最佳目标仍然是争论和研究的课题。越来越多的文献研究通过彩色多普勒阻力指数（例如肾脏）评估局部腹腔间隔室血流动力学，可以在明显的器官功能障碍和生化变化之前发现异常。

最后，通过多普勒频谱波形、脉搏指数和脑主要动脉平均血流速度来确定复苏后的脑血流动力学。使用超声进行连续经颅多普勒检查和视神经鞘直径评估，有助于对缺血再灌注综合征继发的脑水肿和其他并发症进行无创评估。

总 结

心脏骤停期间，超声的主要目标是确认胸外按压的效果，识别不确定的心脏活动，并迅速识别可逆原因。超声检查应与心肺复苏同时进行，但对胸外按压的干扰尽量最小。由于缺乏关于超声诊断准确性和对预后影响的数据，因此有必要进行大规模研究来标准化心肺复苏期间的超声评估，验证心肺复苏疗效的标准，改善预后，并在心肺复苏期间和之后，改善局部/器官血流。