麻醉干的越久，越是忌惮气管插管

刚开始学习麻醉时，觉得气管插管是麻醉医生最简单的操作，麻醉药给进去，可视喉镜暴露声门，看着气管插管放进去就可以了，倒是经常为动脉穿刺、CVC置管不顺利而感到烦恼。

但是干了几年麻醉临床工作后，动脉穿刺、CVC穿刺变得更加自信了，对气管插管反而更加忌惮，有时更是为要不要插管、该怎么插管而犹豫徘徊。

问题的关键只有一个，动脉、中心穿不好一般不会威胁到病人生命，但是气管插管失误、通气管理不好则会直接影响到病人生命安全。

作为一名麻醉医生，气管插管永远是一项必须熟练掌握的临床操作，能不能成功的将气管导管插入气管，并放置在正确位置，且明确排除食管内插管，对于任何一台全身麻醉来说都是重中之重。

01 确认导管位置的方法

医学生初次培训气管插管技术时，气管导管在气管内的四个临床征象是烂熟于心的，即气管内出现雾气，有胸廓起伏，听诊双肺有呼吸音且对称，胃内无气流声或胀气。

在临床工作中，我们也可以通过可视化监测技术来确认，比如呼吸机上的呼气末二氧化碳波形，然而这些硬件设施的条件有时候是受限的。

工作经验和临床研究已经警醒过我们，四个传统的临床方法对于排除食管内插管的『假阳性率太高』，检验效力是不足的。但可以明确的是，持续稳定的二氧化碳波形几乎是排除食管内插管的『金标准』

排除食管内插管，不代表导管在正确的位置。虽然确认在气管内，但是导管的尖端可能位于隆突上方或下方，有时可能位于声门上或咽部。

02 最新权威指南建议

2022年美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南中，针对『气管插管的确认』这一问题，根据文献研究，专家经过调查讨论后给出的建议是：

01使用呼气末二氧化碳监测确认气管插管。

02当不确定气管插管位置时，医生需要根据具体情况，决定是否将其取出并尝试再次通气，还是使用其他技术来确定插管的位置。其他技术包括但不限于可视化（任何技术）、可弯曲支气管镜检查、超声检查或X线检查。

2022年国际气道学会发布『预防未识别的食管插管』的共识指南中补充强调：

01 无法检测持续呼出的二氧化碳时，需要积极排除食管插管，但传统的临床检查不应用于排除食管内插管。

02 未能满足持续呼出二氧化碳标准的响应措施是拔出导管，并尝试使用面罩或声门上气道通气。如未立即拔出导管，应积极排除食管插管：重复喉镜检查、软性支气管镜检查、超声检查以及使用食管检测装置均为有效方法。

03 如果有以下任一情况属实，则应立即拔出导管：不能排除食管插管；持续呼出二氧化碳不能恢复；在持续呼出二氧化碳恢复之前的任意时刻血氧饱和度恶化。

03 传统临床方法的可靠性

如今靠AI计算决策的时代，传统的确认气管导管位置的临床方法是否可靠呢？在决策中作用又有多大呢？

2023年Anaesthesia上的一项系统综述和荟萃分析，总结了用于确认气管内插管和排除食管内插管的常见临床做法，得出了以下结论。

01 气管导管内可见雾气对于确认气管内插管和排除食管内插管不可靠。

02 反对常规使用胸部听诊来排除食管内插管。

03 不推荐使用“hang-up”技术来排除食管内插管

04 不能推荐依靠胸廓起伏来排除食管内插管

05 气管导管内没有雾气或没有闻及呼吸音基本可以确认是食管内插管。

06 呼末二氧化碳波形仍然是排除食管内插管的参考标准

结果很遗憾，所有的传统方法在临床决策中的可靠性均很低，然而，这不能全部归因于传统临床方法诊断的准确性差，有很大原因是研究局限性所致。

首先在文献中，方法之间的相关性似乎没有充分研究。胸廓起伏和胸部听诊很可能相关。例如，对于BMI高的患者，通气可能难以观察，呼吸声音也更难听诊。

管内起雾和听诊相结合的诊断方法可能是更合理的，设计一项研究来检验这些方法之间的相关性是可行的，但是相关研究太少了。

其次，气管插管可以发生在许多工作环境中，包括院前急救、手术室内插管、手术室外医院区域插管(如急诊科、病房、放射科等)。这些情况又包括在紧急情况和非紧急情况下简单或困难的气道。

不仅是方法之间，而且在每个方法和临床环境之间，准确性都可能存在相关性。

可以很容易地想象，在嘈杂的环境中，听诊的准确性降低，当患者处于非正常体位时，胸廓起伏更难以观察到。除了在最佳情况下的高准确性之外，一种方法的评估稳定性也很重要。

最后，二氧化碳波形虽然在诊断上是高度准确的，但没有什么是绝对正确的。

最可能导致波形不准确的原因可能是设备故障，还有患者情况，如心脏骤停或支气管痉挛，也会使得麻醉医生对于二氧化碳波形的检验准确性受到质疑，因此在情况紧急时，过度或仅仅依赖二氧化碳波形是很危险的。

04 最后讨论

当我们思考那种方法准确性最高的时候，不能只盯着二氧化碳波形这一招，因为临床征象从来不是独立存在的。

二氧化碳波形的优越性虽已被广泛接受，但如果不将这些传统检测方法结合起来，将无意中增加支气管内插管等不良事件的可能性，进而延误临床医生及时发现和干预的时机。

在不同的临床情况下，每种检验方法都各自发挥着不同的优势，且相互之间存在联系。我们仍然要学习掌握这些方法，并灵活应用在日常工作中。

比如在第一个二氧化碳波形出现之前，我们可以很容易地注意到导管内起雾和胸廓起伏，在一个个呼吸周期里可以进行肺部听诊，以确定是否与二氧化碳波形反应的情况一致。

按照这个顺序，在每个阶段可以获得更多的信息，多个阳性体征的信息汇集起来得出的判断一定是准确性最高的。

说到最后，作为麻醉医生的你，对待每一件临床工作都需要严谨认真的态度，而你是不是也有忌惮气管插管的类似感受呢？

参考文献

[1].2022年美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南

[2].Chrimes N, Higgs A, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022 Aug 17. doi: 10.1111/anae.15817.

[3].Hansel, J A Law, N Chrimes, et al. Clinical tests for confirming tracheal intubation orexcluding oesophageal intubation: a diagnostic testaccuracy systematic review and meta-analysis，Anaesthesia. 2023 Aug:78(8):1020-1030.

[4].P.Bramley, A.Smith, Tracheal intubation: clinical signs, correlation and context. Anaesthesia2023; doi:10.1111/anae.16137