透析患者的麻醉，围术期管理的几个要点

需要透析的终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)是一个日益严峻的全球性问题。透析患者常因ESKD相关问题而需要手术和有创操作，包括血管通路手术、甲状旁腺切除术和肾移植，也会因其他问题而需要择期或急诊手术。

麻醉前管理

麻醉前用药

预防误吸–糖尿病相关胃轻瘫可能会增加全身麻醉诱导期间误吸入肺的风险。

抗焦虑药–不要在术前即刻静脉给予咪达唑仑缓解焦虑，如需使用应以小剂量滴定(一般是一次0.5mg)。在ESKD患者中，咪达唑仑与蛋白的结合率降低，所以血浆游离咪达唑仑浓度升高；此外，咪达唑仑及其主要代谢产物α1-羟基咪达唑仑的消除也减慢。

阿片类药物–如需在术前即刻静脉给予阿片类药物镇痛，则以小剂量滴定(如，芬太尼，一次25μg)。

急诊手术注意事项

如果急诊手术前需要尽快透析来纠正重度高钾血症、代谢性酸中毒或血管内容量过多，且条件允许，则应请肾内科会诊。

高钾血症的处理 — 有高钾血症时可能需要请肾病科会诊，以评估是否需要术前透析，但尚无指南说明麻醉诱导前血钾的最大安全值。此外，心电图异常不会随血钾升高而有序进展，无心电图改变也不能排除高钾血症诱发心搏骤停的可能性。但是，如果血钾≥5.5mEq/L或有明显心电图改变，我们不会使用琥珀胆碱。

针对急诊手术的高钾血症处理取决于患者平时和当前的血钾值，以及手术的紧迫性(即，为透析而推迟手术是否安全)。其他因素包括：预计术中组织损伤导致钾释放的程度，预计失血量和液体转移量，以及有无可能影响术中血钾升高速度的酸碱平衡紊乱(如，代谢性酸中毒)。若急诊手术前或术中血钾≥5.5mEq/L：

我们一般会继续手术，同时特别注意术中连续心电图监测和术中即时测血钾。不宜使用琥珀胆碱，因为可能进一步升高血钾，诱发心电图快速改变，继而出现危及生命的心律失常。外科医生、麻醉医生和肾内科医生最好是共同讨论继续手术与先透析再手术的相应风险，尤其是心电图可见高钾血症特征时。1-2小时血液透析一般足以将全身钾浓度和血钾浓度降至更安全的范围。

无法实施透析时，对于危及生命的外科情况(如，严重出血)，无论钾水平和心电图改变如何，医生都会实施手术操作。若血钾≥6.5mEq/L，麻醉医生必须暂时用药物控制高钾血症。这种高血钾急症的具体治疗包括 ：

静脉给予钙剂(如，氯化钙500-1000mg)直接拮抗高钾血症对细胞膜的作用。监测离子钙，以免低钙血症加剧钾的心脏毒性。

静脉给予胰岛素(通常联合静脉葡萄糖)驱动细胞外钾离子进入细胞。

若存在重度急性代谢性酸中毒(即pH<7.1-7.2)，可给予碳酸氢盐1-2mEq/kg升高pH值，并驱动细胞外钾离子进入细胞。如果30分钟后，pH仍＜7.1，可重复此剂量。

若配有设备和相关人员，可在手术室实施连续性肾脏替代疗法或血液透析(如，在心脏手术体外循环期间)，但一般不必要。

血管内容量超负荷的管理 — 若患者血容量过多，如果时间允许，外科医生、麻醉医生和肾内科医生应共同讨论中度或重度术前容量超负荷与先透析再手术的相应风险。术中输液或输血可加重术前血管内容量超负荷和肺水肿，可能需要尽快安排术后透析和/或使用无创正压通气或控制性机械通气。高剂量的袢利尿剂可能对仍有一定程度残余肾功能和尿量的透析患者有效。

术中麻醉管理

局部麻醉 — 若局麻配合监测麻醉(monitored anesthesia care, MAC)可以满足手术需求，则透析患者通常选择该方式。MAC期间可酌情以小剂量静脉滴定镇静、抗焦虑或镇痛药 。多选择起效快、作用时间短的药物，以便迅速滴定至起效和促进患者快速苏醒。需注意，这些药物具有剂量依赖性致呼吸抑制和低血压作用。此外，以上药物在ESKD患者中的分布容积、蛋白结合率和排泄均有改变，故药物代谢可能减慢。我们多选择输注丙泊酚，尽量少用阿片类药物，不用苯二氮卓类药物。

区域麻醉 — 若外周神经阻滞或椎管内麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)等区域麻醉技术能够满足手术需求，则透析患者通常选择该方式。ESKD患者的特殊注意事项包括：由于血清碳酸氢盐浓度低，所选局麻药可能起效缓慢；由于蛋白结合率降低，局麻药的作用时间可能缩短。

与局麻联合MAC一样，区域麻醉的优势是可以避免全身麻醉的风险和无需给予多种静脉麻醉药。如有必要，可辅以静脉镇静、抗焦虑或镇痛药，以小剂量滴定；但应尽量少用阿片类药物，不用苯二氮卓类药物。

全身麻醉

麻醉诱导

镇静催眠药麻醉诱导和辅助药物–ESKD不会明显改变镇静催眠类诱导药物丙泊酚的药动学和药效学，我们通常以小剂量谨慎滴定该药(例如，1-2mg/kg)来诱导全麻。大剂量推注丙泊酚可能会引起严重低血压(由于静脉和动脉扩张)和心肌收缩力降低。

无需快速顺序诱导插管时的NMBA选择–若不需要RSII，通常选择非去极化NMBA阿曲库铵、顺阿曲库铵或罗库溴铵易化喉镜检查。阿曲库铵或顺阿曲库铵的消除不依赖肾功能。但这两者的起效慢(阿曲库铵3-4分钟，顺阿曲库铵5-7分钟)，不太适合RSII。如上所述，罗库溴铵是合适的替代药物，尤其适用于需要RSII的患者。

瑞芬太尼插管技术–瑞芬太尼插管技术可以在无需RSII的患者中易化喉镜检查，从而避免使用NMBA。具体方法是先给予丙泊酚1-2mg/kg，然后给予较大剂量的超短效阿片类药物瑞芬太尼(如，2-3μg/kg)，只需要约2分钟，即可获得良好的插管条件。我们会给予麻黄碱10mg联合以上剂量的丙泊酚和瑞芬太尼，以尽量减轻后两者大剂量联用引起的严重心动过缓和低血压，特别是在ESKD患者中。

麻醉苏醒 — 以下药物可以拮抗NMBA的作用(：

新斯的明–手术结束时常规使用的单剂抗胆碱酯酶药物新斯的明，在ESKD患者和肾功能正常患者中的药动学并无差异。

舒更葡糖–舒更葡糖是螯合剂，它能包裹罗库溴铵或维库溴铵，从而快速拮抗神经肌肉阻滞。

术中注意事项

液体管理 — 透析患者的静脉补液管理比较困难。血容量过多可能导致肺水肿，而低血容量可能会引起血流动力学不稳定。

液体选择包括：

晶体液–我们一般选择平衡电解质溶液，但若患者有高钾血症，则选择生理盐水。但相比平衡电解质溶液，补充大量生理盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒。需注意，若ESKD患者完全禁食(NPO)且静脉补液不含葡萄糖，可能会发生高钾血症。但若患者存在高血糖或低钾血症，则不宜使用含葡萄糖溶液，如果给予含葡萄糖溶液，应监测血糖。

胶体液-少数情况下需要对ESKD患者尽快大量扩容，又没有输注浓缩红细胞的指征或条件，这时美国的医生会使用5%白蛋白。在其他国家还有其他胶体液可选，如琥珀酰明胶(Gelofusine)。

血液–围术期应尽量避免输血。但若Hb<7g/dL，尤其是手术持续出血时，通常需要输注红细胞。输血期间应定期测血钾，因为无尿患者可能发生高钾血症。

血糖控制 — 无论有无糖尿病，整个围术期都应维持血糖<180mg/dL(<10mmol/L)。患者可能会发生高血糖或低血糖，尤其是1型糖尿病透析患者。即使无糖尿病，葡萄糖耐受不良也是尿毒症的特征。