第五届呼吸危重症论坛：蒋进军：人工气道管理——临床容易忽视但必须面对的话题
2019-03-29 seven MedSci原创
人工气道管理的主要内容包括：英国2018年发布的《成人重症患者气管插管管理指南》中指出气管插管的SOP：1.指南介绍了气管插管人员作为一个团队，在有3-4个人时怎么做，5个人时怎么做，六个人时怎么做，该指南对团队成员做了明确分工，随人员变动分工也会有所改变，且在团队中存在一名领导者。2.插管需要清单化管理。清单内容包括患者、设备、团队安排以及插管计划ABCD，帮助医生能够在最短的时间内完成插管准备
人工气道管理的主要内容包括：
英国2018年发布的《成人重症患者气管插管管理指南》中指出气管插管的SOP：
1.指南介绍了气管插管人员作为一个团队，在有3-4个人时怎么做，5个人时怎么做，六个人时怎么做，该指南对团队成员做了明确分工，随人员变动分工也会有所改变，且在团队中存在一名领导者。
2.插管需要清单化管理。
清单内容包括患者、设备、团队安排以及插管计划ABCD，帮助医生能够在最短的时间内完成插管准备和评估，包括评估病人状态，是否需要有创插管等病人管理相关内容、设备管理、团队准备与分工、插管失败问题咨询、困难解决方案。
3.气管插管预案
特别强调窒息后氧饱和度随时间变化曲线，正常人在5分钟内若未得到合适氧补充，就会导致脑死亡、多器官衰竭等一系列反应。如果可以及时补充氧气，就可以使病人在抢救过程中支撑时间延长，该预案中提到不同插管方案以及失败情况下应做处理。
重症患者中常见且紧急的情况（SOS）即插管失败、氧合失败时，应启动紧急预案——CICO（Can’t Intubate， Can’t Oxygenate），此时应进行紧急气道通畅，参照CICO紧急预案，并参考清单内容进行处理。
气囊的管理
1.2014年人工气道气囊的管理专家共识（草案）中指出
2.合理的气囊压力
20cmH2O以下是鲜红色的，常规位于20-30cmH2O之间， 30-40cmH2O之间黏膜和气道发白，超过40cmH2O可能表示出现坏死。
3.欧洲的指南中提出要进行气囊压力的监控、使用特殊导管和声门下吸引。
4.国外一篇关于持续气囊压力监控（CCCP）与VAP的meta分析指出CCCP可使VAP有效降低。
5.基于CO2监测的气囊压力监控
关于此项技术，文献中曾进行过相关研究，常规的气囊监控VAP的发生率可达到40%，而在此项技术下的VAP发生率降为14.8%，同时，耐菌的发生率也明显降低，装置在气囊上方有二氧化碳传感器，当发生漏气时，装置即自动补气，同时达到监控与补偿的效果。
6.声门下吸引（SSD）与VAP
气囊上滞留物可采用SSD进行清理，研究指出：SSD可减少VAP的发生和持续时间
7.CCCP、SSD与VAP的相互关系
关于这三者的关系也有文献进行了前瞻性研究，红色代表常规处理，蓝色代表CCCP和SSD结合使用的方法，结果显示两者结合使用后VAP发生率大幅下降。以色列发明了一种气囊自动管理系统，它可以做气囊持续的压力检测并具有自动清洗系统，不过价格也比较昂贵，且一台机器仅供一人使用。
8.气道吸引（主要为吸痰问题）
9.雾化器
部分呼吸机会备有雾化器，目前常用的为这三种经典的雾化器，在有创通气时外接喷射雾化器较少，此时最好使用机器自身携带的吸气相射流雾化，目前更推荐使用超声雾化器和震动筛孔雾化器，不产生额外气流影响呼吸，不产生额外压力干扰临床数据判断。但是，这两类雾化器也存在一些缺点，但总体来说还是强于喷射雾化器。
同时，雾化器安放位置也值得讨论，不同的雾化条件决定了不同的雾化器最适放置位置。
常用的雾化吸入药物配伍也是需要注意的，不同的药物配伍效果不同，其中3%的高渗盐水并不推荐，但是我们最近做的一些研究发现部分时候使用3%高渗盐水效果也不错，但是具体使用时还是需要多加注意。
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