罕见病例：这是一种什么癌？居然手术根治切除后18年还会出现转移！

前言：我们临床上一般都用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果，许多文献的引用与评估都是术后5年不复发转移就算治愈。但我多年前碰到有位老乡，是查出肺结节来找我看的，但他有个病史：8年前做过肾癌手术，是肾透明细胞癌。当然我们将他的肺结节局部楔形切除送病检，结果也是透明细胞癌，就是说肾癌术后8年了，肿瘤转移到肺了！近日有位患者问诊，胸壁软组织肿块伴肋骨骨质破坏以及两肺多发结节，考虑转移瘤。他也是18年前做过肾透明细胞癌手术！虽然我是胸外科的，但这让我觉得很奇怪，肾透明细胞癌为什么间隔这么长时间也会转移？这到底是个怎样的疾病？

病史信息：

患者18年前做过左肾切除，是透明细胞癌。

平扫CT示左第5肋骨后缘软组织影，两肺多发结节。

上面是增强CT的描述与报告。患者没有提供影像资料给我。

上图是胸壁肿块穿刺的病理结果：倾向转移性肾透明细胞癌！

肾透明细胞癌是个怎样的疾病？

1、肾癌概述：

肾细胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的 80%～90%。肾细胞癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌。

2、肾透明细胞癌病理类型特征：

透明细胞肾细胞癌是最常见的肾细胞癌病理亚型，约占肾细胞癌的 60%～85%。

1）大体检查：双侧肾脏发病率相等，少于 5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏。表现为肾皮质内实性类圆形结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；肿瘤切面可呈现多彩状或金黄色，常见坏死、出血、囊性变，切面偶见钙化或骨化。

2）组织病理学：癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；组织中可见小的薄壁血管构成的纤细血管网；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纹肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞浆伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良；部分肿瘤中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。

3）常用的免疫组化抗体：Pax-8，CA9，MUC1，MUC3，CK8、CK18、vimentin、CD10 和 EMA 阳性。免疫组织化学染色非诊断所必须，仅在疑难病例才使用。

3、肾透明细胞癌分级：

4、肾癌的临床表现：

1）肾细胞癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的，有些可能是由于癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的多数肾细胞癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。在临床中，早期肾细胞癌往往缺乏临床表现。当经典的肾细胞癌三联征（血尿、腰痛和腹部包块）都出现时，多数已为中晚期患者；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓；因此早期诊断肾细胞癌具有重要意义。

2）副瘤综合征：临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应的临床表现，被称为副肿瘤综合征。肾细胞癌患者副瘤综合征发生率约 30%，表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副肿瘤综合征的患者预后更差。

3）转移性灶引起的症状：部分肾细胞癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。

4）体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。

5）在转移性肾细胞癌患者中，常见的转移脏器及转移发生率依次为：肺转移（48.4%）、骨转移（23.2%）、肝转移（12.9%）、肾上腺转移（5.2%）、皮肤转移（1.9%）、脑转移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。晚期患者也可表现有消瘦、乏力、纳差等恶液质症状。

5、晚期肾癌风险预后评估：

6、手术治疗：

对于局限性和局部进展性肾细胞癌患者而言，外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。对于选择性的晚期肾细胞癌患者，如果患者能够耐受手术治疗，在全身系统治疗的基础上施行减瘤性肾切除术以及孤立性转移灶切除术也可能改善患者的生存。 RN作为局限性肾细胞癌外科治疗的金标准。经典的 RN 切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫，而是保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）。对于局限性肾细胞癌患者，如技术上可行，临床分期为 T1a 的肾细胞癌患者，推荐行NSS手术。对于 T1b、T2 期甚至部分 T3 期肿瘤，也可考虑行 NSS。手术中需要切除的肿瘤周围正常肾实质的厚度并非一个关键性的问题，只要保证最终手术标本切缘阴性。尽管肾部分切除术后会增加肿瘤局部复发的风险，但患者肿瘤特异性死亡率与 RN 相似。对于肾部分切除术的可行性，肿瘤的位置（外生型还是内生型）比肿瘤大小更为重要。肿瘤过大或位置过深，会增加肾脏手术时的热缺血时间，而且术后出血和尿漏的并发症风险也随之上升。因此，NSS 适应证也在一定程度上取决于外科医师的经验和手术技巧。

7、其他治疗手段：

1）介入治疗(包括肾动脉栓塞、肺转移灶栓塞、肝转移灶栓塞等）；

2）消融治疗（主要适应证包括：①T1a 期中，高龄或伴有合并症者；②复发或Ⅳ期中不可切除者，在系统治疗基础上可联合寡转移灶消融术；③不接受或不耐受外科手术者；④需尽可能保留肾单位者；⑤肾功能不全者；⑥存在全身麻醉禁忌者）。

3）药物治疗：自 2005 年索拉非尼被批准用于转移性肾细胞癌的治疗以来，转移性肾细胞癌的治疗进入了靶向治疗时代。至今美国食品药品管理局已先后批准了十余种药物及方案用于转移性肾细胞癌的治疗。这些药物从作用机制方面主要分为：①抗血管内皮生长因子或血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor/vascular endothelial growth factor receptor，VEGF/VEGFR）途径，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等；②抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）途径：包括依维莫司和替西罗莫司；③免疫检查点抑制剂：包括纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗及伊匹木单抗；④其他：包括细胞因子[白介素-2 和α干扰素（interferon-α，IFN-α）]及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾细胞癌患者的治疗。

4）中医中药治疗

5）放疗：肾细胞癌是一种对常规放疗不敏感的肿瘤，以往针对高危肾细胞癌术后放疗的临床研究显示辅助放疗没有生存获益，因此不建议根治术后做辅助性放疗。放疗主要用于肾细胞癌的姑息治疗，如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。随访近年来放疗技术的发展，在一些回顾性和临床Ⅰ期或Ⅱ期的研究中，SBRT取得了很好的近期局控率，并具有良好的治疗安全性。近两年，有几项 SBRT 联合免疫检查点抑制剂治疗晚期肾细胞癌的研究显示了较高的有效率及局部控制率，但报道的病例数均较少，且缺乏长期随访的结果。