eGastroenterology：脾脏硬度测量在门静脉高压无创诊断中的应用

导 读

脾大是门静脉高压症患者的常见体征，主要由于门静脉系统压力升高、脾脏被动充血所致。脾内压力升高进而影响组织硬度的改变。因此，脾脏硬度不受肝组织炎症、胆汁淤积等因素影响，能够较为直接地反映门静脉高压患者的血流动力学改变。近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，如瞬时弹性成像(transient elastography, TE)、点 剪 切 波 弹 性 成 像(point shear wave elastography, p‑SWE)、二维剪切波弹性成像(two‑dimensional shearwave elastography, 2D‑SWE)、声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)、磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography, MRE)等，脾脏硬度测量(spleen stiffness measurement, SSM)在门静脉高压的无创评估领域也得到广泛应用。

近日，来自南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授团队在eGastroenterology发表了题为“Spleen stiffness measurement as a noninvasive assessment in patients with portal hypertension”的综述文章，总结了基于不同超声弹性成像技术的SSM在代偿期进展性慢性肝病(compensated advanced chronic liver disease, cACLD)、临床显著性门静脉高压(clinically significant portal hypertension, CSPH)、避免胃镜筛查以及个体化管理等方面的临床应用。

图注：为代偿性晚期慢性肝病患者推荐的管理方法。cACLD, compensated advanced chronic liver disease, 代偿期进展性慢性肝病 ; CSPH, clinically significant portal hypertension, 临床显著性门静脉高压; EGDs, esophagogastroduodenoscopies, 食道、胃、十二指肠镜检查; HVPG, hepatic venous pressure gradient, 肝静脉压力梯度; LSM, liver stiffness measurement, 肝脏硬度测量; NSBB, non-selective beta-blockers, 非选择性β受体阻滞剂; SSM, spleen stiffness measurement, 脾硬度测量; TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt, 经颈静脉肝内门体静脉分流术。

来源：原文图1

SSM在预测CSPH方面的应用

目前，SSM被认为是门静脉高压的直接和动态检测指标替代物，它可反应从肝硬化早期到晚期的所有生理病理学改变，可用于监测门静脉高压严重程度并评估改善情况。Baveno VII指南推荐基于TE测量的SSM用于在病毒性肝炎引起的cACLD中排除和纳入CSPH（SSM < 21 kPa和SSM > 50 kPa）。除此之外，SWE也被引入作为诊断CSPH的无创诊断工具，2D-SWE技术测量的SSM预测CSPH最佳临界值为26.3 kPa。在失代偿期肝硬化患者中，由p-SWE测量的SSM也可用于门静脉压的无创评估和监测。因此，SSM能够作为准确预测CSPH无创性检测指标，且更优于肝硬度测量(liver stiffness measurement, LSM)，SSM可作为临床医生管理慢性肝病患者的有用监测工具。

当SSM (2D-SWE)＜26.3 kPa 结合LSM (2D-SWE)＜16.0 kPa，91.6%的CSPH患者能够被正确分类。通过SWE使用LSM和SSM的连续测量（LSM ≥16.0 kPa or LSM <16.0 kPa and SSM ≥26.6 kPa）来识别CSPH患者，灵敏度为98.6%。由于LSM是最有效的门静脉高压无创检测工具，临床实践指南目前仅建议SSM作为一种辅助的措施，可以改善高危静脉曲张和CSPH的风险分层。目前SSM结合其他参数预测CSPH研究多为小样本单中心研究，在临床实践中尚未被常规应用，仍需要大量研究验证其准确性及可重复性。

SSM在避免胃镜筛查的应用

cACLD患者出现食管胃静脉曲张破裂出血后，死亡风险显著增高。多项研究表明 SSM 可用于高危静脉曲张的无创评估。一项荟萃分析纳入32项研究，在3952名慢性肝病患者中评估SSM预测高危静脉曲张(high-risk varices, HRV)的诊断效能，结果表明：SSM预测HRV的灵敏度为 87%，特异度为66%。另一项荟萃分析纳入45项研究(n=4912)，结果显示：SSM预测食管胃静脉曲张的诊断效能优于LSM (灵敏度：90% 比 85%，特异度：73%比64%，AUROC：0.90比0.82)。

SSM在治疗管理中的价值

SSM在监测治疗后的血流动力学反应方面优于LSM，这是由于 SSM作为一个更为动态的指标，可反映患者体内门静脉压力的“急性”变化。一项前瞻性研究中纳入接受预防性非选择性β受体阻滞剂(non‑selective β‑receptor blocker, NSBB)治疗的HRV患者，研究显示：治疗前后SSM的变化能够预测HRV患者非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗后的血流动力学应答反应，AUROC为 0.973。治疗后SSM较基线下降≥10%，可用于评估HRV患者NSBB的疗效，其诊断的灵敏度和特异度分别为100%和60%。

此外，SSM可作为术后预测经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)支架功能障碍和临床预后的无创工具。SSM与TIPS后门脉压力梯度的变化显著相关，随访期间SSM的增加可准确预测TIPS功能障碍，可在TIPS通畅性的无创监测和放置后并发症的预测中发挥关键作用。

SSM在非肝硬化门静脉高压症中的潜在作用

SSM在非肝硬化门静脉高压症(non-cirrhotic portal hypertension, NCPH)中也有应用，例如肝脾血吸虫病、肝外门静脉阻塞、Budd-Chiari综合征、胆道闭锁、特发性门静脉高压症、戈谢病等。另一方面，有研究表明LSM和血小板计数不是评估NCPH患者HRV风险的有效指标，因此，SSM可以为NCPH患者提供评估、分层风险和监测治疗反应的机会。

总结与展望

总而言之，目前已证实SSM与LSM在门静脉高压患者管理方面具有一定的预测价值，而且具备非侵入性、可广泛使用、易于重复的特点。但是，SSM研究多为⼩样本单中⼼研究，尚⽆统⼀的诊断标准，因此在临床实践中还不够稳健。推荐SSM联合其他无创诊断工具，更准确地实时监测并能预测门静脉高压患者临床终点事件。

引证本文

Xu X, Liu J, Zhu Y, et al. Spleen stiffness measurement as a non-invasive assessment in patients with portal hypertension. eGastroenterology 2024;2:e100031. doi: 10.1136/egastro-2023-100031.

https://egastroenterology.bmj.com/content/2/1/e100031