病例：吸血的不止蚊子，更可怕的是这种......
2018-05-30 王哲，徐倩，付建珠，赵亚玲，张昕，孙立娜，田明杰 MedSci原创
白蛉是一类较小的吸血昆虫，与蚊类似，中华白蛉分布较为广泛，更是一种可怕的疾病的主要传播媒介。
白蛉是一类较小的吸血昆虫，与蚊类似，中华白蛉分布较为广泛，更是一种可怕的疾病的主要传播媒介。
该病是一种由中华白蛉传播的慢性地方性传染病，我国于50年代已基本消灭该病，但近年在新疆维吾尔自治区、甘肃省、内蒙古自治区等地偶有散发报道。该病临床较为少见，易被误诊，今分享一例来自河北省保定市第一医院的病例，与君共勉。
患儿为一9岁女童，原籍为河北省保定市，出生后随父母迁至甘肃省陇南市生活。3天前，患儿在无明显诱因下出现不规则发热，体温最高达41℃，无寒战，伴有咳嗽、咳痰、乏力，同时伴有腹胀、食欲差，于陇南市当地医院就诊，考虑为感染性发热，接受抗感染治疗，治疗未见明显效果。
2天前患儿于当地医院行血常规检查示血红蛋白71.2g/L、红细胞2.98×10^12/L，白细胞1.8×10^9/L、中性粒细胞0.35、淋巴细胞0.60、血小板52.7×109/L，尿常规隐血试验(++)，考虑“不排除恶性血液病可能”，为进一步明确诊断遂来保定市第一医院就诊，并以“全血细胞减少原因待查”收入院。患儿既往身体健康，家族史无特殊。
入院查体：
体温35.7℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压75/55mmHg。发育正常，营养良好，贫血貌，全身皮肤、黏膜无皮疹、红斑，无黄染及出血点，未触及浅表淋巴结，咽部充血，扁桃体轻度肿大，甲状腺无肿大，无结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，胸骨轻压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及早搏音。腹平软，肝脏增大，于肋下3cm可触及，质地中等，表面光滑，无压痛。脾脏增大，甲乙线8cm、甲丙线10cm、丁戊线3cm，质地中等，表面光滑，无压痛。双下肢轻度水肿。
实验室检查：
血常规：血红蛋白72g/L，红细胞2.72×10^12/L，白细胞1.23×10^9/L，中性粒细胞0.30，淋巴细胞0.60，血小板43.0×10^9/L。
尿常规：隐血试验(++)；
肝功能：白蛋白18.6g/L，球蛋白43.6g/L，白蛋白与球蛋白比值(A/G)0.43，IgG41.63g/L，ALT及AST均正常。
肾功能正常。
凝血4项：凝血酶原时间13.7s，活化部分凝血酶时间45.3s，纤维蛋白原104.4mg/dl，凝血酶时间19.6s；
其他：CRP17.8ng/L，降钙素原3.90ng/ml，铁蛋白219.4ng/ml，血清叶酸及维生素B12正常。ESR：40mm/h。
乙型病毒性肝炎(乙肝)5项均阴性，丙型病毒性肝炎抗体、抗HIV抗体、梅毒抗体、EB病毒抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、抗核抗体谱均阴性。肥达反应及外斐反应均阴性。腹部CT示：脾体积增大，局部与肝实质分界不清，脾下缘超过髂前上棘水平。
治疗前腹部CT可见脾增大
入院常规仅可判断可能为血液病，无法明确诊断，故进一步行相关检查，结果如下：
血培养：血细菌、真菌、厌氧菌培养均阴性；
骨髓流式细胞术：粒系比例减少，CD64强表达，不排除感染可能；
骨髓象：增生活跃，部分中性分叶核粒细胞胞浆可见中毒颗粒，红细胞大小不等，呈缗钱状排列，浆细胞比例增多，血小板少见；
骨髓涂片：网状细胞胞浆可见特征性杜氏利什曼原虫无鞭毛体即利杜小体。
治疗前骨髓象(瑞氏染色，×1000)，箭头所指为散落于巨噬细胞外的利杜小体
根据患者病史及检查确诊为内脏利什曼病，也就是俗称的黑热病，该病发病多缓慢，不规则发热，初起可有胃肠道症状如食欲减退、腹痛腹泻等。病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显。会伴有脾、肝及淋巴结肿大，贫血及营养不良在病程晚期可出现。
中东儿童感染皮肤利什曼病（图片来源：独立报）
该病的传播媒介中华白蛉在吸吮患者的血液时，杜氏利什曼原虫便进入白蛉体内，发育繁殖成鞭毛体，7天后白蛉再次叮蛟人体时，将鞭毛体注入，即可引起感染。
明确诊断后，便给予患儿美罗培南抗感染，在输注红细胞、新鲜血浆及人血白蛋白等对症支持治疗基础上应用治疗利什曼病的特效药物———葡萄糖酸锑钠避光静脉滴注，600mg/d，共15日。经治疗后患儿体温恢复正常且恒定，脾较前明显缩小，治疗1个月后复查血常规：血红蛋白110g/L、红细胞4.11×1012/L，白细胞3.97×109/L、中性粒细胞0.38、淋巴细胞0.49、血小板186×109/L。肝、肾功能均恢复正常，腹部CT显示脾较前明显缩小。
患儿病情好转后出院。于2个月后随访，患儿血常规及骨髓象均正常。
治疗后可见脾较前缩小
讨论：
内脏利什曼病的患者和病犬是本病的传染源，人体感染杜氏利什曼原虫后，其无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生，其临床表现主要为不规则发热，肝、脾、淋巴结肿大以及贫血等。华北地区在1958 年以后黑热病病例已较鲜见，故本病极易误诊。
电子显微镜下，一个利什曼虫（上方）正在进入巨噬细胞（下方）
（图片由Martin Olivier教授提供）
本例现住甘肃省陇南市，此区是我国目前黑热病的散发区之一，故其属河北省保定市的输入性病例。本例内脏利什曼原虫病的相关表现为：
①不规则发热，体温最高达40℃以上；
②消瘦，肝、脾肿大，A/G 为0. 43；
③全血细胞减少。
上述临床表现易被误诊为恶性血液病。
本例诊断的关键是骨髓涂片发现利杜小体。利杜小体特征为：原虫胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大圆形核，呈红色或淡紫色，动基体位于核旁，着色较深，细小呈杆状。
本例利什曼原虫部分位于巨噬细胞内，部分散落于细胞外。利什曼原虫需与马尔尼菲青霉、组织胞浆菌、疟原虫等相鉴别。马尔尼菲青霉为真菌，细胞呈腊肠型，具有横隔，胞壁过碘酸雪夫染色为红色，胞浆不着色；组织胞浆菌为真菌，呈圆形或卵圆形，部分区域形似荚膜，过碘酸雪夫染色胞壁红色且清楚，胞浆不着色；疟原虫经瑞氏染色后，核呈紫红色，胞质为天蓝至深蓝色，疟色素呈棕黄色、棕褐色或黑褐色。
内脏利什曼病患者发热期及间隙期的骨髓涂片均可见利什曼原虫，有助于确诊，对于高度疑诊病例，应及时行骨髓形态学检查。在诊断过程中也应紧密联系临床，对来自流行病区的有不规则发热、进行性肝、脾肿大及全血细胞减少的患者，在排除常见病外，应考虑本病。另外，国外有研究显示，儿童利什曼原虫感染与儿童白血病发病密切相关，故应重视两者之间的相互联系。
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学习
91
了解一下.谢谢分享!
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