病例分享（2022.7.29）：29岁女子发现伴小空洞的实性结节半年，没有好转，到底会是啥？昨天开刀，今天就出院了！
2022-08-12 叶建明 叶建明说结节
29岁女子发现伴小空洞的实性结节半年病例分享。
（文中含标本展示，为科普之用，请谨慎点击阅读）
浙江台州的某A，女性，今年才29岁，她于半年前检查发现右肺下叶实性结节，伴有小空腔。复查了也没有好转吸收，到底要考虑是良性还是恶性？需不需要开刀？做楔形切除还是肺段切除？要不要清扫淋巴结？住院要多久？术后几天好出院？切口有多长？这一系列都是问题。我们来瞧瞧：
图片展示：
病灶出现，位于右下叶基底段内，邻近叶间裂。蓝色箭头示叶斜裂，红色箭头示病灶
病灶密度较高，中间有空洞（黄色箭头），它紧靠叶间裂，但没有明显牵拉凹陷，说明收缩力不强，良性可能性大点。
病灶边缘不是很锐利，稍显毛糙
病灶边缘部分似磨玻璃样密度
影像印象与临床考虑：
这个病灶紧邻叶间胸膜，但没有明显胸膜牵拉，说明收缩力不强，良性可能性大些。但这种密度的结节，又不是结核好发部位，持续存在半年了，没有吸收好转，即使进展不显著，也不放心。结合这个位置来说，单孔胸腔镜下楔形切除非常方便，相当于做个活检，如果良性最好，如果恶性（比如浸润性腺癌腺泡型或原位癌伴纤维增生之类），那么鉴于年轻，病灶在边缘，也可在切缘阴性情况下加上淋巴结采样即可，这种病灶有转移的可能性总该微乎其微的。所以如果我们摒弃最后病理结果是什么来讲，从利弊权衡角度，还是切除化验更为放心。这个位置、这种大小，穿刺活检也不合适。
最后结果：
某A在门诊时经过沟通，她与其爱人均认可我们的分析意见，电话与家人商量后就决定住院接受单孔胸腔镜微创手术。我们为其在右侧胸壁开了一个仅约2厘米的小口，进胸后发现病灶像囊肿，比较透明的感觉，略突出于叶间胸膜。我们为其切了指甲盖大小的一小块肺组织。下面是标本的样子：
只切了这么一小块组织
放近了看，病灶像囊肿的样子，有点透明
病理结果示细支气管腺瘤，是一种良性的肿瘤：
切口只有约2厘米长：
手术时没有放胸管，手术当天就下床活动，并于术后第1天拍了胸片，发现肺复张良好，没有明显积液或积气，遂予以出院休养。术后只需住一天！某A就高高兴兴出院了。
术后第1天胸片复查情况
延伸阅读：细支气管腺瘤：
细支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是新近提出来的诊断名词，其组织学特点是与细支气管黏膜上皮相对应的一种良性肿瘤。肿瘤的主体位于细支气管外的肺实质内，虽界限清楚但无包膜，呈乳头状和/或沿肺泡壁（平坦状）生长，其最为突出的组织学特点是由连续p63、p40、细胞角蛋白（CK）5/6阳性的基底细胞层和腔面细胞层构成的双层细胞结构。腔面细胞层则由黏液细胞、纤毛细胞、Clara细胞及肺泡细胞所构成，根据黏液细胞和纤毛细胞所占腔面细胞的比例，将细支气管腺瘤分为近端型（proximal-type）和远端型（distal-type），远端型的腔面细胞中缺乏黏液和纤毛细胞，甚至仅为Clara或肺泡细胞。它需要与以下疾病相鉴别：1．浸润性黏液腺癌：BA最容易与浸润性黏液腺癌相混淆，尤其是那些具有突出黏液特征的非乳头性近端型BA。由于它们均具有沿肺泡壁生长的模式，大量细胞外黏液和黏液细胞，可以出现不连续的跳跃式生长方式，并且二者的细胞均表现出温和的状态等，这使得二者在组织形态上具有惊人的相似性。由于二者的治疗原则和预后等存在明显的不同，应引起高度的重视。最为关键的鉴别点是要识别是否存在连续的基底细胞层和纤毛细胞。冷冻切片中对于存在多层基底细胞是比较容易辨认的，而仅存在单层的基底细胞时辨认确有一定的困难。此时应观察腔面细胞中是否存在纤毛细胞或可疑的纤毛细胞。由于冷冻切片的原因，纤毛可能表现为游离缘的皱褶或顶端胞质突（图10），此时应认真寻找是否还有其他诊断BA的证据（双层细胞结构、纤毛性微乳头及具有纤维血管轴心的乳头状结构等），来帮助BA的诊断。尽管如此，某些病例的冷冻切片上的鉴别诊断仍然存在着极大的挑战性。在积累更多的鉴别诊断经验之前，在实际工作中能够想到某些疾病需要与BA进行鉴别则是更为重要的。2．腺泡型腺癌：容易误诊为腺泡型腺癌的情况也多数出现在冷冻切片的诊断上。BA虽然是以沿肺泡壁生长为主，但有时会出现间质的增宽，使肺泡壁闭合，表现出腺样结构。这种改变在HE切片上通过整体观察一般不太容易造成误诊。但是冷冻切片可能会造成这种间质增宽更加严重，以至于完全表现出腺样的结构（图11）而做出"浸润性腺癌"的错误诊断。造成错误诊断的原因就是对BA会出现间质扩展而增宽认识不足，缺少对水肿状及真正粗大胶原间隔的观察。另外，不能只注重肿瘤的生长方式，而忽视了仔细观察细胞的构成和形态。3．含有微乳头成分的腺癌：真正微乳头型腺癌是不容易与BA相混淆的，因为除了有微乳头结构存在之外，还表现出明显的细胞异型性。而含有微乳头成分的浸润性黏液腺癌需要与BA相鉴别（图12）。此时，需要观察微乳头是否为纤毛细胞性的，同时也要注意是否存在BA的其他组织学特征。事实上，虽然很早就有报道说存在"纤毛细胞性高分化肺腺癌"，但始终没有得到认可，人们较为普遍地认为"肺源性具有纤毛的癌细胞"是不存在的。在Chang等报道中也发现以往被诊断为"具有纤毛的肺腺癌"的病例。但正如其本人分析的那样，他们自己和Nakamura等在作出"纤毛细胞性肺腺癌"诊断时并没有进行p40和TTF1等免疫组织化学，而本次他们做了组织化学并证实其为BA，而非肺腺癌。4．细支气管周围化生（peribronchiolar metaplasia，PBM）：也称lambertosis，是肺内各种炎性病变，尤其是间质性肺纤维化等疾病的一种反应性的化生性改变。PBM的特点是以小（常为1 mm以内）而多的点状病灶分布于基础性病变（间质纤维化、机化性肺炎、小气道疾病或间质性肺疾病等）当中，其本身几乎不形成一个明显的结节（图13）。PBM的组织学特点与BA有许多相同点，如定位于细支气管周围或小动脉周围、具有基底细胞层的双层结构，腔面细胞可为纤毛细胞、Ⅱ型肺泡细胞或Clara细胞以及偶尔的黏液细胞灶等。但PBM几乎不像BA那样形成一个相对独立的结节性病灶。即使是所谓的结节状的PBM（nodular PBM）也仍然位于基础性病变大的背景之中。应当注意的是，所谓结节状的PBM也需要与AAH、肺原位腺癌、微浸润腺癌，反应性肺泡细胞增生伴异型增生相鉴别。此时除观察细胞的异型性外，免疫组织化学的正确使用也是必不可少的。本例之所以建议其手术，也怕是腺泡型浸润性腺癌，切出来后又怕是粘液腺癌。这也正是细支气管腺瘤最要鉴别的两种肺癌类型。
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