病例分享：突破临床瓶颈，心衰治疗曙光初现！
2017-12-15 佚名 医学界心血管频道
心衰，已成为全球共同面对的严峻问题。在中国，心衰患病率高达0.9%，人口老龄化趋势导致心衰患者激增，患者超过1000万。心衰是五大致死的心血管疾病之一。
巨大挑战——心衰治疗难题亟待解决
所以，心衰被称作心血管领域尚未被征服的“挑战”。
突破瓶颈——心衰临床治疗策略新变化
纵观历史，心衰治疗策略几经变迁。从上世纪70年代以前的“解剖学阶段”到70年代至90年代的“血液动力学阶段”；再到现今的“神经内分泌阶段”，我们知道心衰发生和进展的过程中，交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)以及利钠尿肽系统(NPS)发挥着重要作用，其中NPS可扩张血管、改善心肌重构，在心衰中发挥着有益作用；而SNS、RAAS过度激活则会促进心衰的发生发展。
近年来在心衰治疗中采用的“金三角”主流方案，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，主要用于调节SNS和RAAS，然而效果并不尽如人意，死亡率居高不降，约50%患者在诊断5年后死亡。所以，需要在NPS上下功夫，以期找到心衰治疗突破点。
图1：心衰治疗“金三角”主流方案
这种情况下，首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)诺欣妥®（沙库巴曲缬沙坦）应运而生，并取得了显著成效。沙库巴曲缬沙坦由沙库巴曲和缬沙坦结合而成，可在阻断RAAS不利作用的同时，增强NPS的有益作用。
图2：沙库巴曲缬沙坦通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体
病例分享——沙库巴曲缬沙坦的临床应用
1、病例介绍（注：病例由西安交通大学第一附属医院心内科乌宇亮医生提供）
患者71岁男性，2017年9月15日因“活动后胸闷，气短2年，加重1周”入院，入院N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）10459 pg/ml，肌酐（CREA）123 umol/L（肾小球滤过率50 ml/min）。既往糖尿病史20年。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，陈旧性前壁、下壁心肌梗死，心功能VI级，2型糖尿病。
治疗方案：住院期间给予药物纠正心功能不全，采取冠脉血管造影术（CAG）+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），行血运重建干预右冠状动脉、左前降支、左回旋支重度狭窄及闭塞病变，于9月30日出院；10月26日第一次复诊。
•沙库巴曲缬坦钠片（9月16日开始100 mg bid，10月26日调整为200 mg bid）
•琥珀酸美托洛尔95 mg qd
•呋塞米20 mg qd
•螺内酯20 mg qd
•阿司匹林0.1 g qd
•替格瑞洛90 mg bid
•阿托伐他汀钙40 mg qd
•氯化钾0.5 g qd
•复方α-酮酸4片tid
•尿毒清颗粒1袋qid
•雷贝拉唑10 mg qd
•诺和锐4 IU三餐前皮下注射，甘精胰岛素12 IU晚10时皮下注射。
治疗后评估：出院后约1月复诊时患者症状改善明显，活动耐量较前明显增加，一般日常活动后无胸闷、气短等不适，监测血压波动于120/70 mmHg，心室重构得到改善及逆转[患者射血分数（EF）提高10%，左心室舒张末期内径（LVDd）降低5 mm，二三尖瓣反流量明显减少）。
表1 患者治疗前后部分检查评估
2、专家点评
1. 患者为射血分数下降的心衰(HFrEF)，由冠心病和糖尿病所致，在基本治疗方案中应用沙库巴曲缬沙坦是适合的。
根据美国ACC/AHA指南：“对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAAS抑制剂ACEI[I，A]、ARB[I，A]或沙库巴曲缬沙坦[I，B-R])，并联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率”，主治医师的选择和决策是合适的、正确的。
2. 起始即应用沙库巴曲缬沙坦，而不是ACEI，主要适用于初发心衰的患者。
本例患者既往有冠脉缺血症状但无心功能不全表现及心衰的病史，也未曾用过ACEI。入院后血压为135/77 mmHg，可耐受单片ACEI剂量，但未给予ACEI，而直接以诺欣妥100 mg bid起始，经过1个月的观察后病人症状明显改善，且监测血压耐受，递增至200 mg bid（靶剂量），是合适的。
RAAS阻滞剂用于HFrEF若起始血压尚可通常自目标剂量的1/2开始，监测2-4周后血压仍可耐受后逐渐递增。患者在随访中证实获益，心脏(主要左房)缩小，二三尖瓣反流量明显减少，LVEF增加。这是沙库巴曲缬沙坦在HFrEF患者中两种最基本的推荐和适应证之一。
3. 探讨的问题
如患者心衰的基础疾病为冠心病，发生失代偿的病因为冠脉慢性缺血，应做冠脉血运重建术。倘若因合并糖尿病使冠脉病变弥漫而不适合PCI，可考虑做CABG，临床证据已清楚表明，充分的血运重建有益于冠心病心衰患者改善预后，且对于慢性缺血性心力衰竭患者行冠脉血运重建联合最佳优化的药物治疗可使患者尽早获益、更大获益。
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