缺血性脑卒中静脉溶栓治疗，如何使用rt-PA

迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。

随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。

1静脉溶栓治疗的重要性

时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。

溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。

2rtPA静脉溶栓

从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。

三个“9”使用方法：

0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50kg，则阿替普酶50mg+NS50ml，前5分钟静推5ml，以后在1小时内微泵注入。

最大剂量90 mg：按照体重计算超过90 mg的，仍然使用90 mg。

剩余总量的90%：在1小时内微泵注入。

适应症：

1. 发病6小时内（最好3小时内）。

2. 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

3. 年龄在18岁以上，80岁以下。

4. 血压在180/100mmHg以下。

5. 病人本人及家属理解与合作

静脉溶栓的监护及护理：

1．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；

2．2小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次，直至24h。如血压≥180 /100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；

3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；

4．鼻饲管、导尿管应延迟安置；

5．按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。

禁忌证：

1．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

2．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

4．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

5．已口服抗凝药，且国际标准化比值>15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

6．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。

7．血压：>180/100mmHg。

8. 妊娠。

9．不合作。

如何计算卒中发病时间

1. 一般来说出现症状的时间就是发病时间；

2. 若是发现患者时已经有症状，而患者无法回忆准确时间，那么从最后一次见患者仍然正常的时候开始计算。  

     rt-PA静脉溶栓操作流程

病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书

（一）溶栓前：

1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；

2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；

3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；

4.通知相关医师。

（二）溶栓过程：

1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；

2.溶栓前20％甘露醇250ml. iv. St；

3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10％静脉推注，其余90％溶栓药物＋生理盐水100ml静脉输入，输入时间＞1h；

4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；

5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次，之后每30 min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；

6.填写溶栓登记表。

（三）溶栓后：

1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；

2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；

3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；

4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林＋氯吡格雷联合用药；

5. 溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；

6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；

7.填写溶栓登记表。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

改良Rankin量表

1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动

2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助

3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助

4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要

5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾

Barthel 指数（BI）评定表

Barthel 指数（BI）评定表

姓名：            性别：      年龄：     病区：       床号：     住院号：            

临床意义：评出分数后，可以按下列标准判断患者ADL独立程度（5级）。0-20分以下者为极严重功能缺陷，ADL完全依赖。25-45=严重功能缺陷，ADL重度依赖。50-70=中度功能缺陷，ADL中度依赖。75-95=轻度功能缺陷，ADL轻度依赖。100=ADL自理。

60分以上者为虽然有轻度残疾，但生活基本自理；60～40分者为中度残疾，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活需要很大帮助；