【病例报告】多次颈动脉支架置入术治疗放射性多发颈部动脉狭窄合并脑梗死一例

摘要：鼻咽癌放射治疗容易导致颈动脉损伤,随着患者生存时间的延长,可逐渐出现严重的颈动脉狭窄且易导致急性脑梗死事件｡颈动脉支架置入术是目前治疗严重颈动脉狭窄的有效方法之一｡该研究报道了1例鼻咽癌患者放射治疗后颈部动脉多发狭窄合并急性脑梗死并接受多次单侧颈动脉支架置入术治疗的病历资料,结合文献分析其诊治经过及相关特征,以供临床医师参考｡

鼻咽癌是一种发生于鼻咽腔或上咽喉部位的恶性肿瘤,我国南方地区的发病率较高｡放射治疗可有效延长鼻咽癌患者的生存期,但晚期并发症发生率较高,其中最常见的是放射性颈动脉狭窄,且可进展为缺血性卒中｡颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)对放射治疗后颈动脉狭窄患者的有效性及安全性逐渐得到认可｡现将1 例我院神经内科收治的放射性多发颈部动脉狭窄并脑梗死患者诊治经过的病历资料报道如下｡

患者

男,72岁,因“右侧肢体无力3 h”于2022年12月11日收入上海市杨浦区市东医院神经内科｡患者于入院当日晨起进食过程中突然出现右手握物无力､右下肢行走不利,无言语不清､头晕､恶心､呕吐､吞咽障碍､饮水呛咳等症状,就诊于上海市杨浦区市东医院急诊,头部CT未见颅内出血,考虑急性脑梗死｡发病时间< 4. 5 h,即行静脉溶栓治疗并收入院｡既往史:(1)2010年4 月16 日,我院确诊鼻咽癌(低分化鳞状细胞癌)伴颈淋巴结转移;于2010年4月22日予双侧面颈联合野及中下颈切线野放射治疗,拟先予照射剂量总量38 Gy,2 Gy /次,分19次;再缩野避开脊髓,鼻咽部总量70 Gy,分35次;颈部总量50 Gy,分25次｡最终鼻咽部共放射治疗37次,总照射剂量为74 Gy｡放射治疗后6 个月复查电子内镜,示右侧鼻咽部新生物较前明显缩小｡(2)糖尿病史10年,服用格列美脲,空腹血糖控制在7 ~ 9 mmol / L,餐后血糖11 ~ 12 mmol / L;高血压病史30 余年,血压最高170 /110 mmHg,长期服用降压药物(具体不详),血压控制在140 /90 mmHg左右｡(3)因冠状动脉粥样硬化性心脏病分别于2015年9月24日､11月4日在我院心血管内科行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗术｡(4)因“胸闷､下肢冰冷1 h”于2022年3月行颈部血管彩色多普勒超声,示右侧颈总动脉分叉处至颈内动脉处强回声斑块(12. 0 mm ×1.5 mm),血流速度70 cm/ s(参考范围30 ~ 60 cm/ s),右侧颈总动脉分叉处见强回声斑块(5. 0 mm × 1. 5 mm);左侧颈总动脉分叉处见强回声斑块(15. 0 mm × 5. 6 mm),血流速度69 cm / s,左侧颈总动脉至颈内动脉起始段见混合性回声斑块(12.0 mm × 3. 8 mm)致局部管腔狭窄(内径1. 2 mm),血流速度220 cm / s,阻力指数0. 32(参考范围0. 57 ~ 0. 67)｡每晚服用阿司匹林肠溶片100 mg已有7年｡无吸烟､饮酒史｡入院体格检查:血压159 / 87 mmHg,神清语利,右侧上､下肢肌力Ⅴ -级,左侧肌力Ⅴ级,双侧肢体肌张力正常,余体格检查均正常｡美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分2 分(右上肢1分､右下肢1 分),格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分15分｡入院实验室检查:中性粒细胞分类92.6%(参考范围40. 0% ~ 75. 0%),中性粒细胞绝对值8. 75 × 109 / L[参考范围(1. 80 ~ 6. 30)× 109 / L],淋巴细胞分类2. 7%(参考范围20. 0% ~ 50. 0%),淋巴细胞绝对值0. 25 × 109 / L[参考范围(1. 10 ~ 3. 20)× 109 / L],嗜酸性粒细胞分类0(参考范围0.4% ~8. 0%),嗜酸性粒细胞绝对值0[参考范围(0. 02 ~0.52)× 109 / L],红细胞计数4. 26 × 1012 / L[参考范围(4. 30 ~5. 80)× 1012 / L],血红蛋白128 g / L(参考范围130 ~ 175 g / L),红细胞压积37. 0%(参考范围40. 0% ~ 50. 0%),其余血常规指标正常;肌钙蛋白T 37. 0 ng / L(参考范围0 ~ 14. 0 ng / L),肌红蛋白67. 9 μg / L(参考范围25. 0 ~ 58. 0 μg / L),肌钙蛋白I 0. 11 μg/ L(参考范围0 ~ 0. 06 μg/ L);血清淀粉样蛋白A>350 mg/ L(参考范围0 ~10mg/ L),超敏C反应蛋白97. 6 mg / L(参考范围0 ~ 10. 0 mg / L),同型半胱氨酸15. 8 μmol / L(参考范围4. 0 ~ 15. 4 μmol / L),空腹血糖9. 47 mmol / L(参考范围3. 90 ~6. 10 mmol / L),糖化血红蛋白7. 3%(参考范围3. 6% ~6. 0%),血钾3. 47 mmol / L(参考范围3. 50 ~ 5. 30 mmol / L),其余指标正常｡超声心动图示心脏各房室大小正常,二尖瓣少量反流,左心室顺应性下降,左心室收缩功能正常｡2022年12月13日,头颈部CT血管成像(CTA)示,左侧颈总动脉分叉处非钙化斑及少许钙化斑,管腔中重度狭窄(图1a);右侧颈内动脉远段局部非钙化斑,管腔重度狭窄(图1b);左侧椎动脉颅内段散在钙化斑,管腔不同程度狭窄(图1c);右侧椎动脉起始段局部管腔重度狭窄(图1d);头部MR扩散加权成像示左侧额叶高信号,提示急性腔隙性脑梗死(图1e)｡初步诊断:左侧颈动脉狭窄脑梗死,左侧颈内动脉狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架置入术后;高血压病3 级(极高危);2 型糖尿病;鼻咽癌放射治疗后｡给予每晚口服阿司匹林100 mg､氯吡格雷75 mg抗血小板聚集治疗,每晚瑞舒伐他汀片20 mg降脂稳定斑块及控制血压､控制血糖等治疗｡2022年12月13日头部MR灌注成像显示左侧大脑中动脉供血区局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV;图1 f)､局部脑血流流量(regional cerebral blood flow,rCBF;图1 g)与右侧无明显差异,对比剂平均通过时间(mean transit time,MTT;图1h)､对比剂达峰时间(transit time to the peak,TTP;图1i)较右侧延长,考虑左侧大脑中动脉供血区灌注不足｡为进一步明确患者颅内血管病变情况,于2022年12月14日行DSA检查,显示左侧颈内动脉起始段重度狭窄(图1j),左侧颈内动脉床突上段重度狭窄(图1k),右侧颈内动脉C2 段重度狭窄(图1l),左侧椎动脉V4 段重度狭窄(图1m),右椎动脉起始段重度狭窄(图1n),余未见明显异常｡结合患者本次责任病灶为左侧前循环病变,且MR灌注成像提示左侧大脑中动脉区低灌注,遂于2022年12月19日行左侧颈内动脉起始段+左侧颈内动脉床突上段支架置入术｡造影显示支架贴壁良好,左侧颈内动脉起始段､床突上段残余狭窄率均为20%(图1o,1p)｡术后继续每晚口服阿司匹林100 mg､氯吡格雷75 mg联合抗血小板聚集药物,每晚瑞舒伐他汀片20 mg降脂稳定斑块｡因存在右侧颈内动脉C2段重度狭窄,故于2023年1月5日第2次入住我科,并拟于2023年1月6日行右侧CAS,术中DSA显示支架贴壁良好,残余狭窄率为10%(图1q)｡2023年1月10日完善MR灌注成像,显示双侧大脑中动脉供血区rCBV(图1r)､rCBF(图1s)､MTT(图1t)､达峰时间(图1u)均无明显差异,提示左侧大脑中动脉供血区灌注较前改善;左侧枕叶rCBV(图1v)､rCBF(图1w)较右侧减低,MTT(图1x)､达峰时间(图1y)较右侧稍延长,提示左侧枕叶局部低灌注｡考虑患者虽有右侧椎动脉起始段重度狭窄,但右侧椎动脉全程纤细,非优势,故未进行右侧椎动脉起始段支架置入术｡因左侧枕叶低灌注表现,考虑与左椎动脉V4段狭窄有关,患者于2023 年2月19日第3次入住我科,并拟于2023年2月22日行左侧椎动脉V4段狭窄支架置入术｡术中当中间导管上升至左侧椎动脉V2近V3段时,DSA显示左侧椎动脉V4段中度狭窄(狭窄率60%),左侧小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery,PICA)起始段中重度狭窄(图1z),因左侧椎动脉V4段狭窄处有PICA出口,为防止球囊扩张对PICA血管的影响故选择结束手术｡第3次共住院5 d,于2023 年2 月23 日出院｡出院时患者自觉右手乏力症状较第1次住院时改善,仍遗留右下肢行走不利;右侧上肢肌力Ⅴ级､下肢肌力Ⅴ -级,NIHSS评分1分(右下肢1分)｡出院后患者继续每晚服用阿司匹林100 mg､氯吡格雷75 mg联合抗血小板聚集,每晚瑞舒伐他汀片20 mg降脂稳定斑块的药物治疗｡出院后6个月电话随访,患者拒绝住院复查DSA;嘱患者每晚服用阿司匹林100 mg抗血小板聚集､每晚瑞舒伐他汀片20 mg降脂稳定斑块的药物治疗｡

讨论

生存期超过5 年鼻咽癌患者的缺血性卒中发生风险至少是普通人群的3倍,而且发病年龄提前10年,放射性颈动脉狭窄是鼻咽癌放射治疗常见的长期并发症之一｡Liang等的一项Meta分析共纳入了16项研究,其中10项以鼻咽癌未放射治疗患者为对照组,6项以健康人群为对照组,结果显示,鼻咽癌放射治疗组患者整体颈部动脉狭窄发生率明显高于对照组(RR = 3. 53,95% CI:2. 32 ~ 5. 37,P < 0. 001),而且存在明显颈部动脉狭窄(RR = 7. 06,95% CI:3. 61 ~ 13. 79,P < 0. 001)｡其中,鼻咽癌放射治疗组狭窄发生率由高至低依次为颈内动脉(19. 35%)､颈总动脉(17. 54%)､颈外动脉(13. 16%),而对照组狭窄发生率由高至低依次为颈总动脉(3. 32%)､颈内动脉(1. 47%)､颈外动脉(0)｡有研究表明,放射治疗是颈动脉狭窄的独立危险因素｡血管内皮细胞对放射线高度敏感,放射治疗可引起内皮细胞损伤,引起受累动脉持续发生炎性反应,从而加速动脉粥样硬化｡与非放射性动脉粥样硬化斑块比较,放射治疗损伤形成的斑块多局限于照射区域范围内,病灶位置不典型,病灶节段更长,炎性反应较轻,有更多的细胞外钙化而脂质较少,纤维组织较多,更稳定而不容易脱落等｡本例患者多发颈部动脉狭窄的病变部位位于接受放射治疗区域附近,左侧颈内动脉起始段狭窄､左侧椎动脉V4段狭窄部分病变呈较长病灶,且为多发,与放射治疗损伤形成的斑块特点相符｡

放射治疗剂量在颈部血管损伤中有重要作用｡研究发现,放射治疗剂量与内膜中层厚度存在剂量依赖性关系,放射治疗剂量≥10 Gy即可导致无症状颈动脉狭窄,当放射治疗剂量> 60 Gy时,可明显增加颈动脉内膜中层厚度,并且不存在饱和效应｡放射治疗后间隔时间也是影响颈动脉损伤的主要因素,且颈动脉狭窄发生率随时间推移逐渐升高｡Liang等研究表明,年龄(RR = 1. 46,95% CI:1. 05 ~2. 04,P = 0. 024)､吸烟(RR = 1. 20,95% CI:1. 02 ~ 2. 78,P =0. 045)､放射治疗后时间(RR = 1. 56,95% CI:1. 07 ~ 2. 28,P = 0. 020)是放射治疗后颈部动脉狭窄独立的预测因素,而高血压(RR = 1. 80,95% CI:0. 61 ~ 5. 29,P = 0. 289)､糖尿病(RR = 1. 50,95% CI:0. 68 ~ 3. 31,P = 0. 317)､冠心病(RR =6. 45,95% CI:0. 25 ~ 166. 28,P = 0. 261)对放射治疗后颈动脉狭窄不会产生明显的影响｡本例患者因鼻咽癌接受鼻咽部的放射治疗总照射剂量为74 Gy,放射治疗后13年经DSA明确双侧颈动脉多发中重度狭窄,因此,放射治疗剂量和放射治疗后时间在该患者颈动脉狭窄的发生发展中是不可忽视的重要危险因素｡高血压病､糖尿病是颈动脉粥样硬化斑块形成的危险因素,也是加重其程度和不稳定性的重要危险因素｡与未接受鼻咽癌放射治疗的糖尿病患者比较,接受鼻咽癌放射治疗但不合并常见心血管危险因素患者的颈动脉损伤程度更严重,颈动脉僵硬度､颈动脉斑块负荷量更高(均P < 0. 05)｡高血压病､糖尿病所致颈动脉斑块多不稳定,其脂质含量高,表现为等回声或低回声｡本例患者既往颈部彩色多普勒超声提示双侧颈动脉多发斑块主要为高回声､强回声斑块,提示其颈动脉斑块以纤维组织钙化为主,更符合放射治疗损伤形成的斑块特点,因此,相比于高血压病､糖尿病等心脑血管疾病危险因素,放射治疗对本例患者颈动脉病变的发生发展有更重要的影响,但高血压病､糖尿病同时参与了其颈动脉病变的进展过程｡

颈动脉狭窄的影像学诊断主要包括彩色多普勒超声､CTA､MR血管成像(MRA)和DSA等方法,彩色多普勒超声为颈动脉狭窄筛查的首选｡有研究认为,他汀类药物可以调节辐射后内皮细胞功能性血栓形成,从而发挥抗炎作用,但他汀类药物对减缓或抑制放射治疗后颈动脉损伤的作用还需要进一步研究证实｡本例患者曾经彩色多普勒超声检查发现颈动脉狭窄,但仅服用阿司匹林抗血小板聚集药物治疗,而未规律服用他汀类药物｡

针对放射性损伤引发的严重颈部血管狭窄采取的手术方法有颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)､CAS,CAS可以获得确切临床疗效,并有效改善患者脑血管灌注｡有研究证实,CAS可以降低患者发生卒中及死亡的风险,可减少鼻咽癌患者放射治疗后颈部血管狭窄的近期及远期并发症,有效改善远端脑组织的低灌注现象。一项Meta分析纳入了7项研究的201例放射治疗所致颈动脉狭窄患者,中位随访时间40. 5 个月,结果显示,CEA组与CAS组的长期病死率(OR = 0. 41,95% CI:0. 14 ~1. 16,I2 = 0,P = 0. 14)､再狭窄率(OR = 0. 69,95% CI:0. 29 ~1. 66,I2 = 0,P = 0. 53)的差异均无统计学意义｡针对双侧颈内动脉狭窄,可行同期双侧CAS 或分期单侧CAS｡Jiang等研究表明,同期双侧CAS与分期单侧CAS术后30 d卒中､心肌梗死或死亡等事件发生率的差异均无统计学意义(均P > 0. 05),术后1年内同侧卒中事件发生率均较低且差异无统计学意义(0. 8%比0. 2%,P = 0. 342)｡一项纳入10 项回顾性研究的Meta分析结果表明,与单侧CAS 比较,同期双侧CAS高灌注综合征发生率较高,但两种术式发生高灌注综合征的绝对数量仍然很少,而两种术式在围手术期并发症(血流动力学抑制､卒中､心肌梗死､死亡等事件)发生率的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)。本例患者选择CAS进行血运重建,由于双侧颈内动脉同时存在重度狭窄,而左侧颈内动脉同时存在2 个部位重度狭窄,且其为本次急性脑梗死事件的责任动脉,左侧大脑中动脉供血区存在明显低灌注,故采用分期单侧CAS,即第1 次选择治疗左侧颈内动脉,并对同侧颈内动脉的2 处狭窄部位分别置入支架,而右侧颈内动脉的严重狭窄于第2 次择期置入支架,两次治疗的时间间隔超过2 周,均未发生围手术期不良事件｡本例患者第1次DSA发现左侧椎动脉V4段重度狭窄,在第3次拟行介入治疗的术中DSA显示左侧椎动脉V4段中度狭窄(狭窄率60%),且狭窄处有PICA 出口,可能因第1 次DSA时,导管位于左椎动脉V1起始部,而第3次住院行DSA时中间导管升至左椎动脉V2 近V3 段,影像结果更加清晰;另外,本例患者经严格双联抗血小板聚集､稳定斑块治疗,积极控制危险因素,血管狭窄程度可能得到一定的改善｡经评估获益和风险后选择适时放弃第3 次CAS｡最终通过MR灌注成像评估,本例患者CAS后左侧大脑半球脑血流灌注得到有效改善｡

对于接受多次CAS的临床预后需要进一步长期随访｡Yoshida等回顾性分析2002年至2020年因放射治疗所致颈动脉狭窄并接受CAS组的21 例患者与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄并接受CAS组的25例患者进行对比分析,中位随访时间分别为45个月和40个月(P = 0. 1479),结果显示,与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者相比,放射治疗所致颈动脉狭窄患者平均年龄较低[(69. 9 ± 6. 9)岁比(75. 3 ± 7. 0)岁,P =0. 0075],狭窄率较高[(79. 1 ±8. 7)%比(68. 6 ± 11. 7)%,P = 0. 0032],单个狭窄病变大于1 个椎体(长病灶)占比较高(10 / 21比1 / 25,P = 0. 0046),两组患者在卒中(0比0,P =1. 000)､死亡(0 比0,P = 1. 000)､动脉再狭窄(2 / 21 比0,P = 0. 4898)､动脉闭塞(1 / 21 比0,P = 1. 000)等事件发生占比的差异均无统计学意义｡本例患者已完成CAS 治疗后10 个月的电话随访,预后良好,继续规律服用抗血小板聚集药物及他汀类药物,但患者拒绝DSA复查｡鼻咽癌放射治疗容易导致颈动脉狭窄,建议早期对该类患者进行颈部血管评估并定期随访,必要时及早进行干预｡