CDS2018 | 吸粉无数的卡格列净,到底有何过人之处?

2018-12-02 国际糖尿病编辑部 国际糖尿病

随着循证医学证据的积累,糖尿病治疗已经历了从单纯控制高血糖到多因素管理的转变。但是,糖尿病合并心血管疾病(CVD)及肾脏疾病的防控形势依然十分严峻。在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议(CDS2018)上,由中国人民解放军总医院母义明教授担任主席,中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授和天津医科大学代谢病医院陈莉明教授担任讲者,分别从新型降糖药SGLT2抑制剂卡格列净的机制、循证出发,对2型糖尿

随着循证医学证据的积累,糖尿病治疗已经历了从单纯控制高血糖到多因素管理的转变。但是,糖尿病合并血管疾病(CVD)及肾脏疾病的防控形势依然十分严峻。在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议(CDS2018)上,由中国人民解放军总医院母义明教授担任主席,中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授和天津医科大学代谢病医院陈莉明教授担任讲者,分别从新型降糖药SGLT2抑制剂卡格列净的机制、循证出发,对2型糖尿病(T2DM)患者血管并发症及肾脏并发症的管理新格局进行了深入分析。

不忘初心——糖尿病综合管理的“心”路径与展望

李焱教授强调,糖尿病管理中CVD一直是重中之重,但其探索之路却充满波折。1998年UKPDS及其10年随访发现二甲双胍具有心血管保护作用,为糖尿病患者带来了曙光。但自2007年意外发现罗格列酮可能增加T2DM患者心血管事件风险后,2008年美国食品药物监督管理局(FDA)即要求所有降糖新药均要进行心血管结局试验(CVOT)证实心血管安全性。令人欣喜的是,自2015年以后,SGLT2抑制剂的CVOT研究EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究相继发表,为糖尿病心血管并发症治疗带来了新的突破。

CANVAS研究证明卡格列净心血管获益更全面[主要心血管不良事件(MACE)和心衰],覆盖人群更广泛(一级预防和二级预防)。

该研究覆盖30个国家与地区10 142例T2DM患者,在这些患者中,65%合并CVD,35%有≥2个心血管危险因素,随访近6年,评估卡格列净的心血管保护作用以及肾脏结局。结果显示,与安慰剂相比,卡格列净显著降低MACE风险14%,降低合并CVD的患者MACE风险18%,还可显著降低心衰住院风险33%,降低心血管死亡或心衰住院风险22%,具有明确的心血管获益(图1)。



图1.CANVAS研究:证实卡格列净心血管获益

真实世界研究CVD-REAL研究再次证实:以卡格列净为主的SGLT2抑制剂在真实世界中显著降低T2DM患者全因死亡风险51%,显著降低心衰住院风险39%,显著降低心衰住院或全因死亡复合终点风险46%。另一项纳入>70万患者的OBSERVE-4D真实世界研究除了验证了SGLT2抑制剂的心衰住院获益,还发现与非SGLT2抑制剂或其他SGLT2抑制剂相比,卡格列净均不增加膝关节以下截肢风险。

基于CANVAS研究的结果,FDA批准卡格列净单药及其与二甲双胍合剂的MACE(心血管死亡、心肌梗死卒中)获益的适应症。至此,卡格列净成为全球第一且唯一将MACE获益写入说明书的口服降糖药。

最新发表的ADA/EASD共识同样推荐SGLT2抑制剂作为T2DM合并ASCVD、心衰或慢性肾病(CKD)的优选联合用药。未来,SGLT2抑制剂将为合并心血管风险因素或合并CVD的患者带来福音,我们拭目以待!

“肾”谋远略——从机制到临床看SGLT2抑制剂的肾脏获益

陈莉明教授指出,中国T2DM患者中肾病患病率高达30%~50%,34.2%合并蛋白尿。流行数据在改变,但糖尿病肾病(DKD)管控形式却很严峻。从风险因素角度,糖尿病是终末期肾病的首要致病因素。肾脏替代治疗使DKD患者卫生经济学负担显著加重。

SGLT2抑制剂卡格列净直接抑制肾小管钠/葡萄糖共转运体,通过管球反馈,使入球小动脉收缩,口径缩小,从而使肾血流量和肾小球滤过率恢复至原来水平。此机制与RAAS抑制剂舒张出球动脉从而降低肾小球内压的机制互补,在降低肾小球内压作用方面达到异曲同工的效果。

CANVAS研究证实了卡格列净显著降低肾脏复合终点(血清肌酐倍增、终末期肾病或肾脏疾病死亡的复合终点)事件风险达47%,并可持续降低蛋白尿,延缓或逆转蛋白尿进展(图2)。



图2.CANVAS研究:提示卡格列净肾脏获益

CREDENCE研究是在T2DM合并CKD患者中进行的以肾脏终点事件作为主要终点的临床研究(图3)。该研究的中期分析显示已达到了预设的疗效终点,由独立数据监察委员会推荐提前终止。这项研究的成功,将有望使卡格列净成为15年来,首个T2DM合并CKD患者的新型治疗方法!



图3.CREDENCE研究设计(优效设计)

在最新发表的ADA/EASD共识中,卡格列净等SGLT2抑制剂被推荐作为T2DM合并CKD患者的优选治疗方案!

结语

糖尿病的治疗时代已从单纯血糖控制转变为同时关注心肾结局的模式。SGLT2抑制剂卡格列净通过强有力的循证证据证实了其心肾获益,也成为目前首个获得心肾硬终点的降糖药。相信通过长期的临床实践,卡格列净将造福更多T2DM患者!

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