稳定性缺血性心脏病指南更新，看点多多

2014 年，（美国心脏病学会/ 美国心脏学会/美国胸外科学会/美国心血管预防护理学会/心血管造影和介入学会/胸外科学会（ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS）更新了《稳定性缺血性心脏病患者诊断和管理指南》（简称2014版指南），7月28日在线发表于《循环》（Circulation）。2014版指南是在2012年的稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南基础上，对近2年的临床研究进行分析后做出了更新。该指南旨在为成年已知稳定性或疑似缺血性心脏病（IHD）患者包括新发胸痛（低危不稳定心绞痛）或稳定的胸痛等患者提供具体建议。

诊断

与2012年SIHD指南相比，2014版指南在诊断方面新增了以下关于在怀疑为SIHD的患者中采用侵入性方法诊断冠心病的推荐意见。

Ⅰ类推荐

对于怀疑有SIHD并在指南指导的药物治疗（GDMT）下仍有严重的缺血症状的患者及有意愿接受冠状动脉血运重建术的患者，推荐行冠状动脉造影检查。（C级证据）

Ⅱa类推荐

1.对于临床特点和非侵入性检查（除负荷试验外）结果显示极有可能患严重IHD的患者，以及有意愿接受冠状动脉血运重建的患者，可合理应用冠状动脉造影明确其病变的范围和严重度。（C级证据）

2.对于不能接受负荷试验诊断或负荷试验结果不明确的怀疑有SIHD的患者，如果检查结果很可能导致治疗方法发生重要变化，应合理行冠状动脉造影。（C级证据）

Ⅱb类推荐

对于临床高度怀疑有冠心病、但负荷试验结果尚可且未提示有冠心病的患者，如果检查结果很可能导致治疗方法发生重要变化，推荐合理应用冠状动脉造影。（C级证据）

治疗

2014版指南在预防心肌梗死和死亡的药物治疗方面，也对推荐意见做出了更新。

螯合治疗

推荐级别由2012年的Ⅲ类（无益）上升到Ⅱb类，认为对于SIHD患者，螯合疗法减少心血管事件的有效性尚不明确。

增强型体外反搏（EECP）

作为难治性心绞痛患者缓解症状的替代疗法，尽管2012年SIHD指南对其进行了仔细回顾，并且指南发布后收到了许多评论导致对现有文献进行了复审，但目前仍无可用的新数据。因此，与2012年指南相比，2014版指南的推荐意见没有改变，仍建议对SIHD患者，可考虑应用EECP缓解难治性心绞痛。

血运重建

对于血运重建在提高生存率方面的作用，2014版指南的推荐意见亦有调整。

2012年指南建议对于多支血管病变以及伴糖尿病的冠心病患者，特别是左乳内动脉桥(LIMA)可与左前降支（LAD）吻合的患者，冠状动脉旁路移植（CABG）在提高生存率方面可能优于PCI。（Ⅱa类推荐）

2014版指南对此做出了以下更新。推荐意见为Ⅰ类。

2014版指南推荐，对伴糖尿病和复杂多支血管病变的冠心病患者，由心脏团队完成血运重建。

对于糖尿病及多支血管病变的患者，血运重建可能可以提高生存率（三支病变或包含近端LAD的2支病变），特别是对LIMA与LAD相吻合的患者。CABG在提高生存率方面常优于PCI。