国家医保局通知:月底前,大批药调出医保

2020-06-19 遥望 赛柏蓝

国家医保局发通知,要求6月底前将国家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化。

国家医保局发通知,要求6月底前将国家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化

1.6月底前,清退40%省医保增补品种

昨日(6月17日),国家医保局、财政部、国家税务总局发布《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》。

通知在完善医保支付管理部分提到,要推进医保支付方式,加强医保目录管理。

国家医保局要求,逐步统一医保药品支付范围,建立谈判药品落实情况监测机制,制定各省增补品种三年消化方案,2020年6月底前将国家重点监控品种剔除出目录并完成40%省级增补品种的消化。控制政策范围外费用占比,逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。

据赛柏蓝此前了解,地方增补品种调出医保的安排如下:

1、重点监控目录药品率先移出医保目录;

2、其余地方增补品种原则上在三年内完成清理,三年清理品种的比例分别为40%、40%、20%。

按照国家医保局此次的规定,6月底前,40%的省级增补品种需要率先消化。

2019年8月20日,国家医保局发布《国家医保局人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》明确:

各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,应在3年内逐步消化。消化过程中,各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

2月5日,国家医保局印发《2020年医保工作要点通知》再次提到强化医保目录管理,加强督促调度,推动各地按进度完成自行增补品种的消化工作。

据赛柏蓝统计,截至目前,已有江西、山东、北京、湖南、四川、广东、天津、浙江、安徽、广西等至少15个省市对地方医保目录增补品种剔除明确发文,4个省市对地方医保增补品种剔除给出具体目录或指导意见,不少省市已经公布了调出名单。地方增补品种退出医保的大限主要集中在2022年6月末。

2.DRG付费试点工作进一步推进

国家医保局要求,发挥医保支付在调节医疗服务行为、提高医保基金使用效率等方面的重要作用。普遍实施按病种付费为主的多元复合式支付方式,在30个城市开展疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,加强过程管理,适应不同医疗服务特点。完善医保总额管理和重大疫情医保综合保障机制。

2019年,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了30个城市作为试点城市。

“北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市”。

今日,国家医保局随即印发《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》。

国家医保局在通知中指出,按照疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作安排,为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》。

CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。

本次公布的国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是在2019年10月公布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组ADRG)》的基础上,根据国家医疗保障信息业务编码标准的更新对核心疾病诊断相关分组方案进行了微调后制订的。

随着DRG付费单元的细化,按病种付费的医保支付方式改革步伐也将加速。

根据DRG付费国家试点工作“三步走”的步骤安排:2019年是DRG顶层设计阶段,2020年是模拟运行阶段,2021年是实际付费阶段。

在模拟运行阶段不断优化DRG付费的相关细则,将为明年实际实行按病种付费,推动DRG落地打好基础。

三年时间,DRG试点工作的进展安排如下:

2019年12月,将完善国家分组,试点城市准备并陆续开展模拟运行;2020年,完成模拟运行,符合条件的启动实际付费,国家系统正式上线;2020年6月前,开展模拟运行督导检查;2020年7-12月,DRG模拟运行评估进一步完善;2020年12月,审议模拟运行情况,部署下一步工作;2021年1-5月,召开典型经验交流会;2021年6月底前,督导调研,推动工作落实;2021年9月底前,启动试点工作专项评估,提出完善意见及下一步计划;2021年12月前,向国务院汇报试点工作情况及下一步安排。

国家医保局要求,各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。

在国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 细分组方案(1.0 版)的前言部分,国家医保局提到,随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持,引进 DRG 这一管理工具,开始 DRG 支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。

从而实现以患者为中心、提高医保基金使用效率,使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率,促进医疗卫生事业可持续发展。

对于药企来说,随着医保支付方式从后付制改为预付制,医疗机构结余留用、合理分担,医院的诊疗行为将进一步规范,大处方、滥用药的行为将从被动控制改为主动减少。自然,药企单靠营销驱动的药品使用也将在医院失去市场,真正具有临床疗效和性价比的产品在新的支付方式下,将获得医生青睐。



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