导致臂丛神经损伤的 4 种疾病

臂丛神经损伤通常是由于牵拉(包括产伤)、撕裂、枪击、钝挫等外伤所致。其他致伤原因包括，小部分患者是由于纤维脊增生与斜角肌共同卡压所致(神经源性胸廓出口综合征)，慢性放射损伤和急性臂丛神经炎(Parsonage-Turner综合征)。

认真询问病史和致伤危险因素后，可以在查体前得出精确的病因学诊断。

一、神经源性胸廓出口综合征

神经源性胸廓出口综合征，或Gillatt-Sumner手，是由于 C8 和 T1 脊神经或臂丛神经下干受到刺激所致。

1.病因

胸廓出口动、静脉排列顺序是另一个独立的有争议话题，在此处不做评论。

导致该胸廓出口综合征的刺激源自斜角肌三角。

• 斜角肌三角由前斜角肌前缘、中斜角肌后缘组成两边，第 1 肋骨下缘组成底边。

• 臂丛神经和锁骨下动脉穿过此三角形结构，但锁骨下静脉不由此处经过（公众号：疼痛康复研究）。

• 通常由一异常的纤维条索状结构与斜角肌三角两侧边的肌肉形成对臂丛神经的刺激作用。

• C7 横突增长或颈肋均可能导致斜角肌走行方向发生改变，从而导致神经压迫或刺激。

2.症状

神经源性胸廓出口综合征患者的典型表现为肩关节向前下垂。通常表现为 C9、T1 脊神经症状，表现为：

• 患者表现为手内肌力量下降及萎缩。

• 感觉丧失通常发生于前臂内侧1/3及手内侧1/3。

• 手内肌力量下降及萎缩通常发生于中间而非尺侧，而感觉丧失则均发生于尺侧(尺神经和前臂内侧皮神经均由内侧束发出)。

• 疼痛并不常见，而肩胛带或腋窝部可发生钝痛。

3.检查

在头顶外旋、外展上肢 1min或 2min会诱发症状并致其加重(Roos动作或抬臂压力试验)，在进行该动作时，桡侧脉搏可消失(Adson征)。

上臂缺血试验（Roos试验）

这两种试验均有较高的假阳性率，查体时可能出现锁骨上Tinel征。

顶端前凸位颈椎X线片可以显示是否存在颈肋或 C7 横突增长情况。

4.鉴别诊断

需要仔细辨别胸廓出口综合征与 C8 神经根病及肘部尺神经压迫的区别。

正中神经(拇短展肌)及尺神经(小指展肌、第一背侧骨间肌)支配肌肉肌力均减退说明臂丛神经更近端部位损伤(例如神经源性胸廓出口综合征，而非腕管或肘管综合征)。

若患者无颈部或神经根性疼痛病史，且存在 C8 和 T1 感觉、运动改变，可以排除单神经节段病变。

二、产伤所致臂丛神经损伤

新生儿可在生产过程中由于牵拉导致近端臂丛神经损伤。体重巨大儿是此种损伤的危险因素。

1.产伤的类型

①最常见的产伤所致臂丛神经损伤是由于 C5、C6 (或臂丛神经上干)损伤导致的 Erb麻痹。

Erb麻痹在婴儿中亦表现为上肢内收、肘关节伸直、前臂旋前、腕关节屈曲(小费手)。

②另一种产伤所致臂丛神经损伤是由于C8、T1神经根损伤所致的 Klumpke麻痹（下臂型）。

尽管臀位生产时由于上肢于头顶过度外展可以导致此种损伤，但Klumpke麻痹更常见于颜面部首先娩出头部过度伸展时。发生 Klumpke麻痹的婴儿无法抓握物品。

③其他类型的产伤所致臂丛神经损伤包括完全臂丛神经损伤和 Erb附加麻痹。

Erb附加麻痹包括 C5、C6，附加C7损伤。

2.Klumpke麻痹

Klumpke麻痹是最不常见的产伤所致臂丛神经损伤。

Klumpke麻痹和完全臂丛神经损伤的预后明显比Erb麻痹差，后者常常于发病后的数月自愈。

3.检查

对婴儿进行体格检查是一件十分富有挑战的事情。

产伤所致臂丛神经麻痹的诊断多依赖于对婴儿休息时上肢和手部位置的观察，患肢缺乏活动，且上肢在玩耍和爬行时动作不对称等。

随着时间的推移，还应该进行一系列的相关检查。

• 影像学检查有助于排除骨折和半侧膈肌麻痹(膈神经麻痹)。

• 神经电生理检查应在损伤后4~6周进行，然后每3个月复查一次，以观察康复情况。

• 当婴儿逐渐长大能够配合检查时，则需要进行一系列上肢重要运动功能的查体。

三、急性臂丛神经炎(Parsonage-Turner 综合征）

1.症状

急性臂丛神经类的典型症状通常为肩关节疼痛，并向手臂、颈部或肩胛骨放射。发病通常比较突然，且持续数小时至数周。此病多发生于男性，各年龄段均会累计。

患者在上肢内收、肘关节屈曲位时症状可以得到缓解，这就是所谓的急性臂丛神经炎的内收屈曲征。

颈部活动和瓦氏动作通常不会使疼痛加剧。颈椎影像学检查有助于排除因颈椎间盘突出引起的神经根刺激症状。

急性疼痛期通常没有肢体无力表现。然而，当疼痛期过后，表现出特定臂丛神经支配肌肉的麻痹。最终肌肉力量减轻的程度通常与初始疼痛的严重程度有关。

尽管任一或全部上肢及肩胛带肌肉均有可能被累及，但最常见受累的肌肉是三角肌、冈上肌和冈下肌。此病可累及双侧，尤其是表现为亚临床状态(例如，仅在一侧电生理检查时发现异常)。

典型的急性臂丛神经炎通常没有感觉丧失或感觉丧失程度很小，此特点有助于诊断。

神经炎为自限性疾病，大约90%的患者均在3年内逐渐恢复正常。

2.病因

• 此病病因不明，约半数患者在发病前有病毒感染史；

• 部分患者发病前有轻度至中度肩关节外伤或过劳，此可能为一诱因；

• 其他患者可能存在近期手术史。

神经电生理检查对于诊断和预后的判断均具有重要意义。

3.有报道

极为罕见的常染色体显性遗传性急性臂丛神经炎，此种患者有不断反复发作的特征性疼痛和肌肉无力，常涉及多条神经。

尽管这些症状均在分娩、剧烈运动、感染等压力事件之后发生，但在绝大多数患者中目前仍未发现明确、具体的诱因。这种遗传性疾病可以影响儿童。

四、放射性臂丛神经病

臂丛神经炎可在对肿瘤的放射治疗后发生，尤其是乳腺癌。

放射性臂丛神经损伤可以发生在放疗后任何时间(平均5年)，通常表现为无痛性感觉、运动丧失，可以累及臂丛神经上干或全臂丛；单独累及下干并不常见。

Horner综合征并不常见，如果发生，则需要检查是否存在转移性神经丛病变或肺尖部转移。如果存在严重疼痛，则肿瘤复发可能性较大。

尽管不是普遍现象，但这此患者中通常可以见到放射诱导的皮肤改变。